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FORMULAIRE: VOTRE HISTOIRE.

Ce formulaire vous offre un espace confidentiel pour évoquer, en toute confiance, quelques éléments de votre parcours. Il n’a d’autre but que de mieux vous comprendre et d’orienter notre travail avec justesse, délicatesse et respect. Vous êtes bien sûr libre de répondre en partie ou de laisser certains points de côté si vous ne vous sentez pas prêt.e à les aborder.

votre nom et prénom

votre âge

1. Motif de consultation

Quelle.s difficulté.s, souffrance.s ou problématique.s vous amène.nt à consulter aujourd’hui?

Depuis quand traversez-vous cette situation?

Cette ou ces problématiques concernent-elles d’autres personnes dans votre entourage? Si oui, qui?

Qu’avez-vous mis en place jusqu’à présent pour y faire face? (stratégies, changements, ressources personnelles, etc.)

Avez-vous déjà consulté un professionnel de santé mentale pour cette problématique?

Avez-vous déjà suivi un traitement (médicamenteux ou autre) en lien avec cela ou en suivez-vous un actuellement, si oui, lequel?

2. Parcours de vie et environnement

Avez-vous des frères et sœurs? Si oui, quelle est votre place dans la fratrie?

Pouvez-vous décrire brièvement vos relations familiales actuelles (parents, fratrie, famille élargie)?

Quels sont les événements marquants dans votre histoire familiale (positifs ou négatifs)?

Comment décririez-vous votre enfance en quelques mots?

Vous êtes-vous senti.e en sécurité, écouté.e, compris.e?

Avez-vous des souvenirs heureux que vous aimeriez évoquer?

Avez-vous des souvenirs douloureux qui vous semblent encore présents aujourd’hui?

Avez-vous été confronté.e jeune à des événements difficiles (deuil, séparation, maladie, rejet, déplacement, harcèlement scolaire…)?

Quel a été votre parcours scolaire ou universitaire?

Avez-vous rencontré des difficultés particulières pendant votre scolarité?

Quels sont les événements de vie marquants que vous avez vécus (positifs ou négatifs)?

3. Vie affective et relationnelle

Quelle est votre situation amoureuse actuelle? (en couple, célibataire, en transition…)

Avez-vous des enfants?

Comment décririez-vous vos relations amicales et sociales en ce moment? Vous sentez-vous entouré.e, soutenu.e?

4. Parcours professionnel

Comment vous avez choisi votre voie professionnelle?

Quelle est votre situation professionnelle actuelle?

Votre travail vous épanouit-il? Le vivez-vous avec stress, plaisir, ennui?

5. Santé physique, sommeil et alimentation

À quelle heure vous endormez-vous en général?

Levez-vous à heure fixe? Vous sentez-vous reposé.e au réveil?

Rencontrez-vous des difficultés d’endormissement, des réveils nocturnes, des cauchemars ou un sommeil agité?

Avez-vous observé des changements dans votre sommeil ces derniers mois?

Comment décririez-vous votre relation à l’alimentation? (plaisir, contrôle, culpabilité, impulsivité, équilibre…)

Avez-vous des régimes alimentaires particuliers ou des restrictions? (allergies, choix personnels, pathologies)

Dans certains moments émotionnels (stress, solitude, contrariété…), avez-vous tendance à manger sans forcément ressentir la faim?

Avez-vous des troubles digestifs récurrents?

Pratiquez-vous une activité physique ou une forme de mouvement dans votre quotidien? (marche, danse, sport, yoga…)

6. Attentes et objectifs

Qu’attendez-vous de cet accompagnement thérapeutique?

Quels sont vos objectifs (même flous) à court ou moyen terme?

Comment saurez-vous que la thérapie porte ses fruits?

Merci d’avoir pris le temps de répondre à ces questions avec sincérité. Une fois envoyé, ce formulaire sera lu avec attention et délicatesse et vos réponses constitueront une base solide pour initier l’accompagnement

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