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Demande d'admission
INFORMATIONS SUR LA PERSONNE
Date de la demande
*
Nom de la personne
*
Genre
*
A
Homme
B
Femme
C
Autre
Langue principale
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A
Français
B
Anglais
Date de naissance
*
Numéro de téléphone
*
Courriel
Lieu de résidence (ville)
*
INFORMATION SUR LA FAMILLE
Nom du parent (Si aucun contact, inscrire: Aucun)
*
Numéro de téléphone du parent/contact
*
Courriel du parent / contact
Références / Intervenant.e
Comment avez-vous entendu parler du Programme de participation citoyenne?
*
Est-ce que la personne a un.e intervenant.e qui l'accompagne dans sa démarche d'admission?
*
A
OUI
B
NON
Compléments d'informations
Situation de vie actuelle de la personne
*
(Décrivez le projet de vie, les activités, l'horaire de vie, etc)
Raison de la demande / intérêt pour le Programme
*
Historique et cheminement académique
*
(Décrivez les éléments particuliers du parcours scolaire et du vécu de la personne.)
Condition de santé/médicale/diagnostic
*
Demande d'admission complétée par...
*
Veuillez indiquer si vous remplissez cette demande pour vous-même ou au nom d’une autre personne.
A
La personne elle-même
B
Un membre de la famille/contact
C
Un.e intervenant.e
Soumettre
