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Formulario de solicitud de terapia

Nombre y apellido:

*

Correo electrónico:

*

Edad:

*

Barrio/Localidad:

*

Número de teléfono

*

Tuvo alguna vez tratamiento psicológico?

*

A

Si

B

No

Tuvo o se encuentra en tratamiento psiquiátrico?

*

A

Si, actualmente

B

Si, en el pasado

C

No, nunca

¿Qué modalidad estás buscando?

*

Solo Terapia Presencial (Palermo)

Solo Terapia Virtual

Pueden ser las dos

Identifique el/los motivos de consulta que mejor describen su situación:

*

Angustia

Ansiedad

Ataques de pánico/angustia

Baja autoestima

Conflictos de pareja

Conflictos interpersonales

Consumo de sustancias

Control de impulsos

Depresión - apatía - desgano

Discapacidad

Duelo

Enfermedades crónicas y/o graves

Enfermedades neurológicas

Enfermedades psicosomáticas

Estrés

Fobia

Genero y diversidad (transición, identidad)

Inestabilidad emocional

Miedo e inseguridades

Obsesión

Problemas laborales

Trastornos alimentarios

Trastornos del sueño

Violencia - Abuso

Pensamientos/ideación suicida

Autolesiones

¿Ha padecido en el pasado alguno de los siguientes items?:

*

Violencia - Abuso

Pensamientos/ideación suicida

Autolesiones

Consumo de sustancias

No, ninguno de los anteriores

Motivo de consulta (¿Por qué motivo quiere arrancar terapia?):

*

La frecuencia de las sesiones es semanal. Valor aproximado: $45.000.

*

Entiendo, estoy de acuerdo.