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Form 1 - Clinical Intake /EN/ Información clínica /ES/

Online Medical Consultation / Consulta Médica Online

Complete this short clinical form before your consultation. Takes 3–4 minutes. / Completa este breve formulario clínico antes de tu consulta. Tarda 3-4 minutos.
⚠️ This service is not for emergencies. If you have urgent symptoms, call 112 or go to your nearest emergency department immediately. / Este servicio no es para emergencias. Si tienes síntomas urgentes, llama al 112 o acude a urgencias inmediatamente.

Full name / Nombre completo

Patient's full name. / Nombre completo del paciente.

Date of birth (patient's) / Fecha de nacimiento (del paciente)

⚠️ We are unable to see children under 6 years old. If the patient is under 6, please contact your nearest healthcare centre. / No atendemos a niños menores de 6 años. Si el paciente tiene menos de 6 años, por favor contacta con el centro sanitario más cercano.

Email address / Correo electrónico

Used to send consultation documents if needed. / Se usará para enviarte documentos de la consulta si fuera necesario.

Phone number to contact/ Telefono para contactar

What do you need help with? / ¿Con qué necesitas ayuda?

Describe your main symptoms, how long you've had them, and anything you've taken for it. This helps us prepare for your consultation. / Describe tus síntomas principales, desde cuándo los tienes y si has tomado algo. Esto nos ayuda a preparar tu consulta.
MAX 400 Characters.

Drug allergies / Alergias a medicamentos

If YES, complete / Completar si tiene alergias.

MAX 200characters

Regular medication / Medicación habitual

If YES, complete / Completar si toma medicación

MAX 300 characters

Are you pregnant? / ¿Estás embarazada?

I understand that if I am pregnant, an online consultation may not be sufficient and in-person assessment may be recommended depending on the case. / Entiendo que si estoy embarazada, una consulta online puede no ser suficiente y puede recomendarse valoración presencial según el caso.

I understand that if I am pregnant, an online consultation may not be sufficient and in-person assessment may be recommended depending on the case. / Entiendo que si estoy embarazada, una consulta online puede no ser suficiente y puede recomendarse valoración presencial según el caso.

Do you currently have any of the following? / ¿Tienes actualmente alguno de los siguientes?

Do you currently have any of the following? / ¿Tienes actualmente alguno de los siguientes?

I consent to the processing of my personal and health data by GP Doctor Spain for the purpose of providing the medical consultation I have requested, in accordance with the Privacy Policy. / Consiento el tratamiento de mis datos personales y de salud por GP Doctor Spain con el fin de prestar la consulta médica solicitada, de acuerdo con la Política de Privacidad.

I consent to the processing of my personal and health data by GP Doctor Spain for the purpose of providing the medical consultation I have requested, in accordance with the Privacy Policy. / Consiento el tratamiento de mis datos personales y de salud por GP Doctor Spain con el fin de prestar la consulta médica solicitada, de acuerdo con la Política de Privacidad.

I confirm that I am 18 years of age or older, or that I am completing this form on behalf of a minor with parental consent. / Confirmo que tengo 18 años o más, o que relleno este formulario en nombre de un menor con consentimiento parental.

I confirm that I am 18 years of age or older, or that I am completing this form on behalf of a minor with parental consent. / Confirmo que tengo 18 años o más, o que relleno este formulario en nombre de un menor con consentimiento parental.

I understand that this is an online medical consultation with inherent limitations due to the absence of physical examination. The doctor guarantees professional care and clinical judgement, but cannot guarantee a specific diagnosis or outcome. The doctor's medical opinion may differ from my expectations or requests, and I accept this as part of the consultation process. / Entiendo que se trata de una consulta médica online con limitaciones inherentes a la ausencia de exploración física. El médico garantiza una atención profesional y un criterio clínico riguroso, pero no puede garantizar un diagnóstico concreto ni un resultado determinado. La opinión médica puede no coincidir con mis expectativas o solicitudes, y acepto esto como parte del proceso de consulta.

I understand that this is an online medical consultation with inherent limitations due to the absence of physical examination. The doctor guarantees professional care and clinical judgement, but cannot guarantee a specific diagnosis or outcome. The doctor's medical opinion may differ from my expectations or requests, and I accept this as part of the consultation process. / Entiendo que se trata de una consulta médica online con limitaciones inherentes a la ausencia de exploración física. El médico garantiza una atención profesional y un criterio clínico riguroso, pero no puede garantizar un diagnóstico concreto ni un resultado determinado. La opinión médica puede no coincidir con mis expectativas o solicitudes, y acepto esto como parte del proceso de consulta.