Halaman 1 dari 1
FORM ONLINE IZIN PESERTA PKL UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI 2026
Tanggal Pengajuan
*
Nama Peserta PKL
*
Pengajuan Izin, Sakit Atau Tukar Shift
*
Alasan Pengajuan
*
Bagian PKL
*
Pembimbing (Clinical Instructor)
*
Sudah koordinasi ?
*
Koordinasi dengan C.I. (Pembimbing)
Koordinasi dengan peserta yang menggantikan (jika tukar shift)
Sudah share informasi izin ke grup peserta PKL
Upload Bukti Surat Sakit (Jika Sakit)
Klik untuk memilih berkas atau seret ke sini
Menerima berkas .pdf, .doc, .docx, .jpg, .jpeg, .png
Batas ukuran: 10 Megabita
Dengan ini saya menyatakan pengajuan saya sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku
*
Tanda tangan
Kirim