Strona 1 z 2

WNIOSEK O STYPENDIUM

Dane wnioskodawcy:

Pierwsza litera imienia i trzecia nazwiska:

*

Dzień urodzenia podzielony przez pierwszą liczbę pierwszą

*

Forma:

*

Forma:

czysta

cyfrowa

oniryczna

brak formy

Aktualna faza psychiczna:

*

Aktualna faza psychiczna:

hibernacja

rozpadki wieczorne

tęsknota zwyczajna

inna / niepoznana

Rodzaj zmęczenia (można zaznaczyć kilka):

*

Rodzaj zmęczenia (można zaznaczyć kilka):

fizyczne

emocjonalne

chroniczne

społeczne

materiałowe

SEKCJA I – OBSERWACJE SUBIEKTYWNE

Prosimy odpowiadać szczerze, ale bez przemocy wobec siebie!

Czy czasem śnisz, żeby nie wracać do rzeczywistości? Co to za sen?

*

Czy Twoje zmęczenie ma jakieś imię? Jeśli tak, to jak się do niego zwracasz?

*

Jak udowodnisz, że istniejesz?

*

Kiedy ostatni raz ktoś Cię wymyślił?

*

Czy pamiętasz zapach swojego dzieciństwa? Jeśli tak, to czym pachnie?

*

Gdzie chowasz swoje wewnętrzne kruki? Krukami można nazwać cokolwiek, co przywołuje trudne wspomnienia.

*

SEKCJA II – PRZEBIEG ODSTĘPOWANIA OD NORMY

Dotyczy stanu ogólnego i przemian mentalnych w ostatnich 240 miesiącach.

Czy występują u Ciebie epizody unieważnienia własnych granic?

*

Czy występują u Ciebie epizody unieważnienia własnych granic?

sporadycznie

często

permanentnie

nie dotyczy / nie mam granic

Objawy towarzyszące (proszę zaznaczyć):

*

Objawy towarzyszące (proszę zaznaczyć):

latanie po mieście bez celu

natarczywa obecność myśli wdrukowanych

rozpad dnia na niespójne godziny

mimowolne znikanie w przestrzeni

brak myśli

Czy wystąpiły przejścia międzystanowe (np. z rzeczywistości do snu lub z obecności do wspomnienia)?

*

Czy wystąpiły przejścia międzystanowe (np. z rzeczywistości do snu lub z obecności do wspomnienia)?

tak

nie

nie pamiętam

nie istnieję

Ustosunkuj się do poniższych twierdzeń na skali:

1 - nie zgadzam się,

2 - raczej się nie zgadzam,

3 - nie wiem,

4 - raczej się zgadzam,

5 - zgadzam się

Mam poczucie, że rzeczywistość dzieje się bez mojej obecności

*

Mam poczucie, że rzeczywistość dzieje się bez mojej obecności

1

2

3

4

5

Trudno mi zatrzymać wewnętrzny monolog

*

Trudno mi zatrzymać wewnętrzny monolog

1

2

3

4

5

Mam wrażenie, że stoję w tym samym miejscu od lat

*

Mam wrażenie, że stoję w tym samym miejscu od lat

1

2

3

4

5

Czuję napięcie, które nie może znaleźć ujścia

*

Czuję napięcie, które nie może znaleźć ujścia

1

2

3

4

5

Właściciel psa powinein po nim sprzątać

*

Właściciel psa powinein po nim sprzątać

1

2

3

4

5

SEKCJA III – ZAŁĄCZNIKI OBOWIĄZKOWE

Do wniosku należy dołączyć:

Próbkę języka dziennikowego

Ograniczenie rozmiaru: 10 Megabajt

Zdjęcie własnego cienia w południe

Ograniczenie rozmiaru: 10 Megabajt

Notatkę głosową z wewnętrznego krzyku

Ograniczenie rozmiaru: 10 Megabajt

SEKCJA IV - PERSONALIZACJA STYPENDIUM

Jakie wsparcie mogłoby zmniejszyć Twoje objawy?

*

Czy czujesz się gotowx, by nie poprawiać się już więcej dla innych?

*

Jak brzmi zdanie, które chciałxbyś usłyszeć w najmroczniejszym momencie?

*

Gdybyś mialx dostęp do stypendium, co byś zrobiłx jako pierwsze?

*

SEKCJA V – DEKLARACJA

Ja, niżej podpisana/-y, oświadczam, że wierzę, że przysługuje mi miejsce w świecie, nawet jeśli nigdzie mnie nie ma

*

Podpis