Pagina 1 van 2

De Regenboogcirkel – deelnemen

Welkom bij De Regenboogcirkel van Toscanzahoeve: een veilige en begeleide plek voor mensen die afscheid moeten nemen of afscheid hebben genomen van hun dier. Vul hieronder in waar jij behoefte aan hebt. Je hoeft je verhaal niet volledig te vertellen; we nemen persoonlijk contact met je op.

Voornaam

*

Achternaam

*

E-mailadres

*

Telefoonnummer

Straat en huisnummer

Postcode

Gemeente

Land

Naam van je dier

Over welk dier gaat het?

A

Hond

B

Kat

C

Paard

D

Ander dier

Waar heb je behoefte aan?

*

De besloten online community

Een online begeleide rouwcirkel

Een live bijeenkomst bij Toscanzahoeve

Individuele stervens- of rouwbegeleiding

Een workshop of themabijeenkomst

Alleen informatie ontvangen

Een herinnering aan mijn dier delen

In welke situatie bevind je je momenteel?

A

Mijn dier is oud of ernstig ziek

B

Ik bereid me voor op een afscheid

C

Mijn dier is recent overleden

D

Het verlies is langer geleden

E

Ik zoek algemene informatie

F

Anders

Wat mogen we over jouw situatie weten?
Deel alleen wat voor jou goed voelt.

Toestemming

*

Ik ga akkoord dat Toscanzahoeve mijn gegevens gebruikt om contact met mij op te nemen over De Regenboogcirkel. Ik kan mijn toestemming altijd intrekken.

Onze begeleiding is aanvullend en vervangt geen dierenarts, arts, psycholoog of crisishulp.