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Bilan capillaire

Je vous invite à prendre quelques minutes pour répondre à ce questionnaire.

Ces informations me permettront de mieux comprendre votre situation, votre historique capillaire et vos attentes afin de préparer votre bilan dans les meilleures conditions.

Durée : environ 5 minutes

VOS INFORMATIONS

Nom / Prénom

Votre date de naissance

Votre e-mail

Numéro de téléphone (WhatsApp)

Vous êtes

A
B
C

PROBLÉMATIQUE CAPILLAIRE

Quelles sont vos préoccupations concernant vos cheveux?

A
B
C
D
E
F
G
H

Depuis combien de temps avez-vous remarqué cette problématique?

A
B
C
D
E

Comment décririez-vous son évolution?

A
B
C
D
E
F

Quelle zone est concernée ? (Plusieurs choix possibles)

A
B
C
D
E
F

VOTRE HISTOIRE CAPILLAIRE

Quelles solutions avez vous déjà testées ?

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J

Autres précisions que vous souhaiteriez apporter?

Avez vous déjà consulté un professionnel pour votre problématique capillaire?

A
B
C
D

Si oui, quel a été le résultat ?

Avez vous traversé l’une de ces situations ces 6 derniers mois?

A
B
C
D
E
F
G
H
I

Autres précisions que vous souhaiteriez apporter

VOS HABITUDES CAPILLAIRES

À quelle fréquence lavez-vous vos cheveux?

A
B
C

Réalisez vous régulièrement :

A
B
C
D
E

Utilisez vous régulièrement ces appareils chauffants?

A
B
C
D
E

Quels types de soins et shampoings utilisez-vous au quotidien ?

A
B
C
D

Quels produits utilisés vous dans votre routine capillaire ?

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K

VOS ATTENTES

Qu’attendez-vous de votre bilan capillaire?

A
B
C
D

Si vous envisagez le protocole RegenX

Afin de préparer au mieux votre bilan vous pouvez, si vous le souhaiter, ajouter une photo de la zone concernée 📸

🤫 ( vos photos restent 100% confidentielles et servent uniquement à préparer votre bilan )

Ce questionnaire permet de préparer votre bilan. Il ne constitue ni un diagnostic médical ni une consultation médicale.

L’analyse réalisée par Anaïs Gomez a pour objectif d’observer l’état apparent du cuir chevelu et des zones concernées, de recueillir votre historique et d’évaluer, lorsque cela est possible, le potentiel de régénération de la zone.

Certaines situations peuvent nécessiter l’avis préalable ou complémentaire d’un médecin ou d’un dermatologue.

J'autorise la conservation de mes informations personnelles et mes photos dans le cadre strict de mon pré-bilan capillaire et du suivi de ma demande.

Vos données restent strictement confidentielles, ne seront jamais revendues ou cédées à des tiers, et sont conservées conformément à la réglementation RGPD. Vous disposez d'un droit d'accès, de modification et de suppression de vos données sur simple demande.