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Bilan nutritionnel personnalisé

Répondez à quelques questions pour recevoir une analyse adaptée à votre situation.

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Nom, Prénom et Âge

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OBJECTIF PRINCIPAL

*

OBJECTIF PRINCIPAL

Perte de poids

Troubles digestifs

Rééquilibrage alimentaire

Fatigué/Énergie

Sport

Pathologies

PROBLÈME PRINCIPAL

*

PROBLÈME PRINCIPAL

A

Grignotage

B

Quantités trop importantes

C

Manque de structure

D

Compulsions alimentaires

E

Troubles digestifs

F

Manque d’énergie

G

Aucun problème

H

Autre

RELATION À LA NOURRITURE

*

RELATION À LA NOURRITURE

Saine

Fluctuante

Stressante

Très compliquée

HABITUDES

*

HABITUDES

1-2 repas

3 repas

4+

Irrégulier

MODE DE VIE

*

MODE DE VIE

Sédentaire

Modéré

Très actif

QUEL SPORT PRATIQUEZ VOUS ?

A

Musculation

B

Course à pieds

C

CrossFit

D

Vélo

E

Natation

F

Danse

G

Autre

HISTORIQUE

*

HISTORIQUE

Jamais eu de suivi diététique

1 fois

Plusieurs fois

MOTIVATION (0= Aucune / 10= à fond)

*

MOTIVATION (0= Aucune / 10= à fond)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

FREINS

*

FREINS

A

Manque de connaissances

B

Manque de temps

C

Motivation

D

Stress émotionnel

E

Peur de l’échec

SI VOUS POUVIEZ CHANGER UNE CHOSE ?

*

AVEZ VOUS DES PATHOLOGIES ? (ENDOMÉTRIOSE, SOPK, DIABÈTE, THYROÏDE, ETC…)

INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRE A ME DONNER ?

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EMAIL POUR LE RETOUR DE DIAGNOSTIQUE

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