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Bilan nutritionnel personnalisé

En 5 minutes, répondez à ce questionnaire. J’analyserai vos réponses et vous recevrez un premier bilan personnalisé sous 24 à 48 heures.

📍 Ce bilan est gratuit et sans engagement.

PROFIL

Nom, Prénom

*

Âge, taille et poids

*

Profession(s)

*

Avez-vous une pathologie ou un traitement médical ?

*

OBJECTIFS

OBJECTIF PRINCIPAL

*

Perte de poids

Prise de masse musculaire

Troubles digestifs

Rééquilibrage alimentaire

Fatigué/Énergie

Sport

Pathologies

En combien de temps souhaitez-vous atteindre cet objectif ?

*

1 à 3 mois

3 à 6 mois

Plus de 6 mois

COMPOSITION DES REPAS

Combien de repas prenez-vous par jour ?

*

A

1

B

2

C

3

D

4

E

5

F

6

G

+6

*

Oui

Non

ACTIVITÉS PHYSIQUES

Pratiquez vous une activité physique ?

*

Oui

Non

Si oui, laquelle ? À quel fréquence ?

DIFFICULTÉS LIÉS À L’ALIMENTATION

PROBLÈME PRINCIPAL

*

A

Grignotage

B

Quantités trop importantes

C

Manque de structure

D

Compulsions alimentaires

E

Troubles digestifs

F

Manque d’énergie

G

Aucun problème

H

Autre

Avez vous tendance à être une personne stressée ?

*

Oui

Non

Par moment

RELATION À LA NOURRITURE

*

Saine

Fluctuante

Stressante

Très compliquée

Quelle est votre plus grande difficulté aujourd’hui ?

*

Pourquoi souhaitez vous changer votre alimentation ?

*

HISTORIQUE

*

Jamais eu de suivi diététique

1 fois

Plusieurs fois

MOTIVATION (0= Aucune / 10= à fond)

*

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

FREINS

*

A

Manque de connaissances

B

Manque de temps

C

Motivation

D

Stress émotionnel

E

Peur de l’échec

INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRE A ME DONNER ?

*

EMAIL POUR LE RETOUR DE DIAGNOSTIQUE

*