Page 1 of 2
Konfidentiell medicinsk förfrågan
Nordic Life Care Office
För privatbetalande patienter som söker snabbare vårdalternativ i Europa.
Konfidentiellt intake-formulär.
Vi återkommer vanligtvis inom 48 timmar.
Ingen diagnos ställs och ingen behandling utförs.
Dina kontaktuppgifter för första strategisamtal
*
*
*
Vad gäller din förfrågan?
*
Vad gäller din förfrågan?
A
Ortopedi (höft/knä/rygg)
B
Second opinion
C
Tandvård (implantat/större behandling)
D
Estetisk / rekonstruktiv behandling
E
Annat
Har du en diagnos eller bedömning från vården?
*
Har du en diagnos eller bedömning från vården?
A
Ja
B
Nej
C
Osäkert
Beskriv kort dina besvär och vad du behöver hjälp med.
*
Dokument (Upload)
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Hur länge har du väntat i Sverige?
*
Hur länge har du väntat i Sverige?
A
0–3 månader
B
3–6 månader
C
6–12 månader
D
12+ månader
E
Ej relevant
Hur snabbt vill du gå vidare?
*
Hur snabbt vill du gå vidare?
A
Så snart som möjligt
B
Inom 1–3 månader
C
Bara orientering just nu
Betalning / försäkring
*
Hur planerar du att betala
Betalning / försäkring
A
Privatbetalande
B
Privat sjukförsäkring
C
Osäker / vill diskutera
Ungefärlig budget (valfritt)
Ungefärlig budget (valfritt)
A
20–50k SEK
B
50–150k SEK
C
150k+ SEK
D
Vill inte ange
Jag godkänner att Nordic Life Care Office kontaktar mig och hanterar mina uppgifter konfidentiellt.
*
Jag godkänner att Nordic Life Care Office kontaktar mig och hanterar mina uppgifter konfidentiellt.
Jag förstår att Nordic Life Care Office inte erbjuder medicinsk diagnos eller behandling.
*
Jag förstår att Nordic Life Care Office inte erbjuder medicinsk diagnos eller behandling.
Skicka förfrågan konfidentiellt