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Dossier de candidature
Ce formulaire permet d’introduire une demande d’admission aux Avrils.
Les informations transmises seront traitées de manière confidentielle par l’équipe.
Date du jour
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Nom et prénom du patient
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Sexe
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Sexe
Homme
Femme
Nationalité
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Date de naissance
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Numéro de registre national
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Adresse actuelle ou lieu de séjour actuel
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Numéro de téléphone du patient
Le patient a-t-il un administrateur provisoire des biens ?
*
Le patient a-t-il un administrateur provisoire des biens ?
Oui
Non
Le patient a-t-il un administrateur provisoire de la personne ?
*
Le patient a-t-il un administrateur provisoire de la personne ?
Oui
Non
Si oui, pouvez-vous joindre les coordonnées de l'administrateur provisoire des biens et/ou de la personne :
Nom, prénom, numéro de téléphone, adresse e-mail
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