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Elumera Health - Medizinische Erstanamnese
Ärztlich begleitetes Gewichtsmanagement · 6-Monats-Programm
Die Angaben dienen der medizinischen Einschätzung und individuellen Therapieplanung. Der Fragebogen ersetzt nicht das ärztliche Aufnahmegespräch. Bei akuten Beschwerden oder Notfällen nutzen Sie bitte die regulären medizinischen Notfallstrukturen.
1. Persönliche Angaben
Vor- und Nachname
*
Geburtsdatum
*
Telefonnummer
*
E-Mail-Adresse
*
Hausärztin / Hausarzt
*
2. Körperdaten und Ziele
Körpergröße in cm
*
Aktuelles Gewicht in kg
*
Taillenumfang in cm
*
Höchstes Gewicht im Erwachsenenalter in kg
*
Niedrigstes Gewicht der letzten 5 Jahre in kg
*
Wunschgewicht in kg
*
Seit wann besteht aus Ihrer Sicht ein relevantes Übergewicht?
*
Welche Abnehmversuche haben Sie bisher unternommen? Was hat funktioniert und warum endete der Erfolg?
*
Was möchten Sie nach 6 Monaten konkret erreicht haben – unabhängig von einer bestimmten Kilogrammzahl?
*
Wie wichtig ist Ihnen die Gewichtsreduktion aktuell?
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Wie zuversichtlich sind Sie, Ihre Gewohnheiten langfristig verändern zu können?
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3. Medizinische Vorgeschichte
Welche der folgenden Erkrankungen bestehen aktuell oder bestanden in der Vergangenheit?
*
Diabetes mellitus
Prädiabetes
Bluthochdruck
Erhöhte Blutfette / Dyslipidämie
Fettleber / MASLD
Schlafapnoe
Koronare Herzkrankheit / Herzinfarkt
Schlaganfall / TIA
Herzinsuffizienz
Nierenerkrankung
Lebererkrankung
Gallensteine / Gallenblasenentzündung
Pankreatitis
Chronische Magen-Darm-Erkrankung
Gastroparese / ausgeprägte Magenentleerungsstörung
Schilddrüsenerkrankung
Essstörung aktuell oder früher
Depression / Angststörung / andere psychische Erkrankung
Krebserkrankung
Andere relevante Erkrankung
Keine der genannten Erkrankungen
Bitte erläutern Sie alle ausgewählten Erkrankungen und relevante Details.
*
Frühere Operationen oder Krankenhausaufenthalte
*
Bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten
*
4. Medikamente und frühere Gewichtsmedikation
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein? Bitte Name, Dosis und Einnahmezeitpunkt angeben.
*
Nehmen Sie aktuell eines der folgenden Medikamente oder Präparate ein?
*
Insulin
Sulfonylharnstoff
Metformin
SGLT2-Hemmer
Blutdruckmedikamente
Antikoagulanzien / Blutverdünner
Digoxin
Psychopharmaka
Kortison / Glukokortikoide
Nahrungsergänzungsmittel
Keine der genannten
Haben Sie bereits GLP-1-/GIP-basierte Medikamente zur Gewichtsreduktion oder Diabetesbehandlung verwendet?
*
A
Nein
B
Ja
Falls ja: Welches Präparat und welche Dosis?
*
Falls ja: Wie lange haben Sie es angewendet, wie war the Wirkung und welche Nebenwirkungen traten auf?
*
5. Schwangerschaft, Stillzeit und Kinderwunsch
Sind Sie aktuell schwanger?
*
A
Nein
B
Ja
C
Nicht relevant
Stillen Sie aktuell?
*
A
Nein
B
Ja
C
Nicht relevant
Besteht ein Kinderwunsch innerhalb der nächsten 12 Monate?
*
A
Nein
B
Ja
C
Nicht relevant
Ist eine Schwangerschaft aktuell möglich oder nicht sicher ausgeschlossen?
*
A
Nein
B
Ja
C
Nicht relevant
Verhütungsmethode oder weitere relevante Angaben
*
6. Ernährungsanamnese
Wie viele Hauptmahlzeiten essen Sie durchschnittlich pro Tag?
*
Wie viele Snacks essen Sie durchschnittlich pro Tag?
*
Wie viel trinken Sie durchschnittlich pro Tag in Litern?
*
Wie häufig trinken Sie Alkohol und in welcher Menge?
*
Wie häufig bestellen Sie Lieferdienst / Take-away pro Woche?
*
Wie häufig essen Sie im Restaurant oder außer Haus pro Woche?
*
Beschreiben Sie bitte einen typischen Werktag mit Mahlzeiten, Snacks und Getränken.
*
Wie häufig essen Sie, obwohl Sie körperlich nicht hungrig sind?
*
A
Nie
B
Selten
C
Manchmal
D
Häufig
E
Sehr häufig
Wie häufig essen Sie aus Stress, Langeweile, Frust oder anderen Emotionen?
*
A
Nie
B
Selten
C
Manchmal
D
Häufig
E
Sehr häufig
Kommt es zu Essanfällen oder dem Gefühl, die Kontrolle über das Essen zu verlieren?
*
A
Nein
B
Ja
C
Unsicher
Haben Sie in der Vergangenheit Erbrechen, extremes Fasten oder exzessiven Sport zur Gewichtskontrolle eingesetzt?
*
A
Nein
B
Ja
Welche Ernährungsform verfolgen Sie aktuell?
*
Mischkost
Vegetarisch
Vegan
Low Carb
Ketogen
Intervallfasten
Keine spezielle Ernährungsform
Andere
Gibt es Lebensmittel, Allergien oder Unverträglichkeiten, die bei der Planung berücksichtigt werden müssen?
*
Gibt es Lebensmittel, auf die Sie keinesfalls verzichten möchten?
*
7. Bewegung und körperliche Belastbarkeit
Wie ist Ihre berufliche Tätigkeit überwiegend?
*
A
Sitzend
B
Stehend
C
Körperlich aktiv
D
Gemischt
Wie viele Schritte gehen Sie durchschnittlich pro Tag?
*
Welche sportlichen Aktivitäten betreiben Sie aktuell? Bitte Art, Häufigkeit und Dauer angeben.
*
Wie viele Krafttrainingseinheiten absolvieren Sie aktuell pro Woche?
*
Wie viele Minuten Ausdauertraining absolvieren Sie aktuell pro Woche?
*
Welche Sportarten machen Ihnen Spaß oder wären für Sie realistisch?
*
Welche sportlichen Aktivitäten möchten oder können Sie nicht ausüben?
*
Bestehen aktuell Beschwerden oder Risiken bei körperlicher Belastung?
*
Knie-, Hüft- oder Rückenschmerzen
Brustschmerzen bei Belastung
Luftnot bei Belastung
Schwindel oder Ohnmacht
Bekannte Herz-Kreislauf-Erkrankung
Andere körperliche Einschränkung
Keine der genannten
Bitte erläutern Sie ausgewählte Beschwerden oder weitere Einschränkungen.
*
8. Schlaf und Regeneration
Wie viele Stunden schlafen Sie durchschnittlich pro Nacht?
*
Wie beurteilen Sie Ihre Schlafqualität?
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Treffen folgende Aussagen auf Sie zu?
*
Lautes Schnarchen
Beobachtete Atemaussetzer
Starke Tagesmüdigkeit
Bekannte Schlafapnoe
CPAP-Therapie
Keine der genannten
Weitere Schlafprobleme
*
9. Psychisches Befinden und Alltag
Wie hoch ist Ihr aktueller Stress?
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Wie beurteilen Sie Ihre aktuelle Stimmung?
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Wie hoch ist Ihre aktuelle Arbeitsbelastung?
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rauchen oder konsumieren Sie Nikotin?
*
A
Nein
B
Ja
Trinken Sie regelmäßig Alkohol?
*
A
Nein
B
Ja
Konsumieren Sie andere Substanzen, die medizinisch relevant sein könnten?
*
A
Nein
B
Ja
Falls ja: Welche?
*
Wer unterstützt Sie bei Ihrem Vorhaben im privaten Umfeld?
*
Was wird voraussichtlich Ihre größte Hürde in den nächsten 6 Monaten?
*
10. Erwartungen an das Programm & Bestätigung
Was erwarten Sie konkret von der ärztlichen Betreuung?
*
Wie viel Zeit können Sie realistisch pro Woche für Ernährung, Bewegung und Dokumentation investieren?
*
Zu welchen Bestandteilen des Programms sind Sie bereit?
*
Tägliches Wiegen
Wöchentlicher Verlaufsfragebogen
Regelmäßige ärztliche Reviews
Laboruntersuchungen
Anpassung von Ernährung und Bewegung
Welche Fragen oder Bedenken möchten Sie im ärztlichen Erstgespräch unbedingt ansprechen?
*
Ihre Bestätigung
Ich bestätige, dass ich die Angaben nach bestem Wissen vollständig und richtig gemacht habe.
Mir ist bekannt, dass die endgültige medizinische Eignung für das Programm und eine mögliche medikamentöse Therapie erst nach ärztlicher Beurteilung festgestellt werden kann.
Datum
*
Vollständiger Name als Bestätigung
*
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