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DIP 015

17-19 de abril 2026

NOMBRE COMPLETO

*

NÚMERO PASAPORTE O IDENTIFICACIÓN

*

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA (Solo indica, Ciudad, Estado y País)

*

NÚMERO DE TELÉFONO

*

CUANTOS AÑOS TIENES (Límite 14-60)

*

ESTADO CIVIL

*

ESTADO CIVIL

A

SOLTERA

B

CASADA

C

DIVORCIADA

D

UNIDA

E

SEPARADA

F

VIUDA

TALLA DE CAMISA

*

TALLA DE CAMISA

A

S

B

M

C

L

D

XL

E

2XL

¿Padece o ha padecido de alguna de las siguientes enfermedades o afecciones?

*

¿Padece o ha padecido de alguna de las siguientes enfermedades o afecciones?

Alergias

Convulsiones

Episodios de desmayos

Problemas cardiacos

Problemas respiratorios (asma, efisema, EPOC)

Cuidado Psiquiátrico

oma medicamentos para la Depresión o problemas de comportamiento

Otra

Sin enfermedades o afecciones

Padece o ha padecido de alguna alergia (indique el tipo):

*

Padece o ha padecido de alguna alergia (indique el tipo):

Penicilina

Maní

Mariscos

Otros alimentos

Sin alergías

Nombre de la Iglesia donde se congrega (en caso de no congregarse, no responda)

Nombre de su Pastor

Coloca el nombre de quién te invitó al DIP

*

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Estar en este grupo solo reserva tu cupo, tu participación se confirma cuando realices al pago correspondiente. En el grupo se indica información detallada del evento, la fecha límite para realizar el pago o bien dejar el cupo a otra aspirante.