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Demande d'admission à l'hébergement

Merci de l’intérêt que vous portez pour Monchénou!

Depuis 1985, Monchénou offre des milieux de vie adaptés, sécuritaires et stimulants à des adultes vivant avec des limitations fonctionnelles. Aujourd’hui, nos 7 maisons proposent une offre de services distincte en fonction des besoins des résidants accueillis.

Notre mission est de contribuer durablement à l’amélioration de leur qualité de vie en les accompagnant dans le développement de leur autonomie et la réalisation de leur projet de vie significatif, dans le respect de leurs capacités, de leurs besoins et de leurs aspirations.

Ce formulaire a pour objectif de mieux connaître la personne, son cheminement de vie, ses besoins, ses habitudes, son niveau d’autonomie ainsi que ses aspirations. Les renseignements recueillis nous permettront d’évaluer si notre offre d’hébergement correspond à son projet de vie et, le cas échéant, d’identifier le milieu de vie le plus susceptible de favoriser son épanouissement, son développement et son bien-être.

Nous vous remercions de prendre le temps de répondre aux questions avec le plus d’exactitude possible. Les informations fournies contribueront à une évaluation juste, personnalisée et respectueuse de la réalité de la personne.

INFORMATION GÉNÉRALES

Date de la demande

Nom de la personne concernée par la demande

Genre de la personne

A
B

Date de naissance

Cette demande est complétée par...

A
B
C
D
E
F
G

Nom complet de la personne répondante qui remplit ce formulaire.

Numéro de téléphone de la personne répondante

Courriel de la personne répondante

Ville actuelle de la personne concernée par la demande

Lieux actuel d'hébergement

Depuis combien de temps la personne y habite t'elle?

Décrivez le projet de vie actuel (occupations) de la personne.

Est-ce que la personne bénéficie actuellement de services du CIUSSS?

A
B
C

Est-ce que la personne bénéficie déjà d'une mesure de soutien financière à l'hébergement donnée par le CIUSSS?

A
B
C

Situation de santé physique et psychologique

Décrivez le diagnostic et les limitations fonctionnelles de la personne. (Ex.: déficience intellectuelle, trouble du spectre de l'autisme, bipolarité, etc.)

Est-ce que la personne a des conditions médicales particulières?

A
B

Est-ce que la personne a des allergies?

A
B

Quel est l'état de santé général de la personne?

A
B
C

Quel est le niveau de motivation et d'intérêt de la personne à "avoir son chez-soi", à vivre à Monchénou?

A
B
C

Besoins particuliers et capacités

IMPORTANT: Merci de répondre avec le plus de justesse possible avec les connaissances dont vous disposez sur la personne.

Pour chaque situation, sélectionnez la réponse qui correspond le plus aux capacités réelles de la personne.

Activités de la vie quotidienne (AVQ)

Soins personnels

Se laver et faire ses soins d'hygiène.

A
B
C
D

Se brosser les dents.

A
B
C
D

Sélectionner ses vêtements.

A
B
C
D

S'habiller.

A
B
C
D

Appliquer les mesures d'hygiènes aux toilettes (Éliminations urine/selle).

A
B
C
D

Alimentation

Manger son repas.

A
B
C
D

Préparer un lunch/collation.

A
B
C
D

Respecter les consignes alimentaires.

A
B
C
D

Mobilité

Se déplacer à l'intérieur de la maison.

A
B
C
D

Monter et descendre des escaliers.

A
B
C
D

Sortir seul.e de la maison.

A
B
C
D

Se déplacer dans le quartier à la marche.

A
B
C
D

Se déplacer en autobus urbain.

A
B
C
D

Santé-Médications

Prendre sa médication. (S'il y a lieu ou si cela devenait nécessaire)

A
B
C
D

Reconnaitre et communiquer un problème de santé.

A
B
C
D

Se présenter à un rendez-vous médical.

A
B
C
D

Activités de la vie domestique (AVD)

Cuisine

Préparer un déjeuner

A
B
C
D

Préparer un repas simple.

A
B
C
D

Entretien ménager

Faire son lit.

A
B
C
D

Ranger sa chambre.

A
B
C
D

Passer l'aspirateur.

A
B
C
D

Nettoyer une salle de bain.

A
B
C
D

Lessive

Faire le lavage de ses vêtements et sa literie.

A
B
C
D

Plier et ranger ses vêtements.

A
B
C
D

Gestion personnelle

Gérer et respecter son horaire

A
B
C
D

Gérer et respecter son budget (compte bancaire).

A
B
C
D

Effectuer de petits achats.

A
B
C
D

Utiliser une carte bancaire.

A
B
C
D

Habiletés relationnelles

Respecter les consignes - règles de vie.

A
B
C
D

Gérer ses émotions.

A
B
C
D

Gérer les imprévus.

A
B
C
D

Participer aux tâches communes. (Ex.: Laver la vaisselle)

A
B
C
D

Sécurité

Rester seul.e quelques heures à la maison.

A
B
C
D

Reconnaitre une situation dangereuse ou à risque.

A
B
C
D

Verrouiller les portes lorsque nécessaire.

A
B
C
D

Composer un numéro de téléphone.

A
B
C
D

Utiliser un cellulaire pour les applications.

A
B
C
D

Sommaire

Sélectionnez les principaux besoins identifiés (vulnérabilités) de la personne.

Quel est le niveau global d'autonomie de la personne?

A
B
C
D

Vie de groupe et de famille

Comment décririez-vous sa façon de vivre avec d’autres personnes?

Aime t'elle participer à des activités de groupe? Expliquez.

Comme réagit-elle lorsqu'un conflit survient?

De quels types d'encadrements (comportements) la personne répond bien?

Quels sont ses principaux champs d'intérêts (ex.: mécanique, animaux, cuisine, etc.)

Quelles sont ses principales habilités, forces, capacités?

Quelles sont ses principales vulnérabilités, fragilités, limites?

Famille et réseau

Quelles sont les personnes significatives et importantes pour la personnes (sécurité affective)? Précisez le lien.

Quel est le niveau d'implication de la famille/réseau dans la vie de la personne actuellement?

A
B
C
D

Concernant Monchénou

Comment avez-vous entendu parler de Monchénou?

Selon vous, qu'est-ce qui distingue Monchénou des autres ressources d'hébergement existantes?

Quelles sont les raisons de votre intérêt envers Monchénou pour la personne?

Selon vous, quelles sont les contraintes et les limites de l'offre de services d'hébergement de Monchénou?

Quel type d'hébergement correspond le mieux aux besoins de la personne?

A
B
C

Précisez pourquoi vous considérez qu'il s'agit du type d'hébergement qui correspond le mieux à la personne.

Quelle serait le meilleur délai d'intégration à l'hébergement de Monchénou souhaité?

A
B
C
D

Ajoutez tout renseignement ou commentaire que vous jugez pertinent pour soutenir l’analyse de la demande d’hébergement.

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