Page 1 of 1

استبيان البداية — برنامج استعادة

مرحبًا بكِ في استعادة

هذا الاستبيان هو الخطوة الأولى لبناء متابعة تناسب حالتكِ وحياتكِ. خذي وقتكِ وأجيبي بصدق؛ لا توجد إجابات مثالية. إذا لم تعرفي إجابة سؤال، اكتبي «لا أعرف» بدل التخمين

الوقت المتوقع: 20–30 دقيقة. جهّزي التحاليل المتوفرة والأدوية والمكملات قبل البدء

1. المعلومات الأساسية

المسار الذي اشتركتِ فيه

A
B

الاسم الكامل

البريد الإلكتروني المستخدم عند الدفع

رقم واتساب مع مفتاح الدولة

العمر

بلد الإقامة

الطول بالسنتيمتر

الوزن الحالي بالكيلوغرام

هل تغير وزنكِ خلال آخر 6 أشهر؟

A
B
C
D
E

اشرحي مقدار التغير ووقته إن وُجد

2. قصتكِ والنتيجة التي تريدينها

ما المشكلة الأساسية التي تريدين العمل عليها؟

ما أكثر ثلاثة أعراض تؤثر في حياتكِ الآن؟

متى بدأت الأعراض؟ وهل ارتبطت بحدث واضح؟

أمثلة: عدوى، مضاد حيوي، ضغط نفسي، ولادة، عملية، تغيير غذائي أو دواء

إذا تحسن هذا البرنامج كما تتمنين، ما الذي سيتغير في يومكِ؟

رتّبي أهدافكِ من الأكثر أهمية إلى الأقل

Use the up and down arrow keys to change the rank.
1
1
1
1
1
1
1
1

3. أعراض الهضم والأمعاء

ما الأعراض التي تعانين منها حاليًا؟

ما شدة الأعراض الهضمية في المتوسط؟

مقياس من 0 إلى 10

متى تكون الأعراض أوضح؟

كم مرة تتبرزين عادة؟

A
B
C
D
E
F

كيف تصفين قوام البراز غالبًا؟

A
B
C
D
E
F
G
H

هل يوجد ألم أو شد أو حاجة للضغط أثناء التبرز؟

A
B
C

هل تؤجلين دخول الحمام أو لا تجدين وقتًا وخصوصية كافية؟

A
B
C

ما أكثر شيء لاحظتِ أنه يحسن الهضم أو الإخراج؟

وما أكثر شيء يزيدهما سوءًا؟

4. التاريخ الصحي

هل لديكِ أي تشخيصات طبية حالية أو سابقة؟

اكتبي تفاصيل التشخيصات، وتاريخها، والطبيب المتابع إن وُجد

هل خضعتِ لعمليات أو تنويم في المستشفى؟

هل استخدمتِ مضادات حيوية خلال آخر 12 شهرًا؟

A
B
C
D

إن كانت الإجابة نعم، اذكري السبب والتوقيت إن أمكن

ما الأدوية التي تستخدمينها حاليًا؟

ما المكملات التي تستخدمينها حاليًا؟

اكتبي الاسم والجرعة والتوقيت إن أمكن، أو «لا يوجد».

هل لديكِ حساسية مثبتة من طعام أو دواء؟

هل يوجد تاريخ عائلي مهم لأمراض الجهاز الهضمي أو المناعة أو السرطان؟

5. صحة المرأة

هل أنتِ حامل أو مرضعة أو تخططين للحمل قريبًا؟

A
B
C
D
E

هل دورتكِ الشهرية منتظمة؟

A
B
C
D

هل تعانين من دورة غزيرة أو ألم شديد أو تغيرات واضحة قبل الدورة؟

6. الطعام والتحمل

صفي يومًا اعتياديًا من طعامكِ وشرابكِ

اذكري توقيت الوجبات، وما تأكلينه غالبًا، والقهوة والمشروبات والوجبات الخفيفة.

كم وجبة تتناولين غالبًا؟

A
B
C
D
E

هل تتخطين الوجبات أو تصومين لساعات طويلة بسبب الأعراض؟

A
B
C

ما الأطعمة التي أوقفتِها حاليًا؟ ولماذا؟

ما الأطعمة التي تتمنين استعادتها أو تحملها بصورة أفضل؟

هل اتبعتِ حميات علاجية أو إقصائية سابقًا؟

ماذا كانت نتيجة هذه التجارب؟

كيف تصفين علاقتكِ الحالية بالطعام؟

7. النوم والطاقة والحياة اليومية

كم ساعة تنامين غالبًا؟

A
B
C
D
E
F

كيف تقيّمين جودة نومكِ؟

مقياس من 0 إلى 10

كيف تقيّمين طاقتكِ خلال اليوم؟

مقياس من 0 إلى 10

كم تشربين من الماء تقريبًا؟

A
B
C
D
E

كيف تصفين حركتكِ الأسبوعية؟

ما ظروف حياتكِ التي يجب أن تراعيها الخطة؟

8. الجهاز العصبي والضغط

كيف تقيّمين مستوى الضغط النفسي حاليًا؟

مقياس من 0 إلى 10

هل تزداد أعراضكِ مع القلق أو الضغط أو قلة النوم؟

A
B
C
D

عندما تزداد الأعراض، ما رد فعلكِ غالبًا؟

ما أكثر شيء يجعل تطبيق الخطط الصحية صعبًا عليكِ؟

ما نوع الدعم الذي يساعدكِ على الالتزام دون ضغط؟

9. التحاليل والعلامات التي تحتاج انتباهًا

ارفعي التحاليل والتقارير الحديثة المتوفرة لديكِ

اكتبي تاريخ كل تحليل أو تقرير إن لم يكن واضحًا داخل الملف

هل تعانين حاليًا من أي من العلامات التالية؟

إذا وُجدت علامة مقلقة، لا تنتظري بدء البرنامج للحصول على رعاية طبية مناسبة

10. الاستعداد والاتفاق

ما مدى استعدادكِ لتطبيق خطوات تدريجية خلال الفترة القادمة؟

مقياس من 0 إلى 10

ما الوقت أو الموارد الواقعية المتاحة لكِ أسبوعيًا؟

هل يوجد شيء لا تريدين إدخاله في خطتكِ أو ترين أنه غير واقعي لكِ؟

ما السؤال الأهم الذي تريدين مناقشته في مكالمة البداية؟

الموافقة على مراجعة المعلومات

الأدوية والرعاية الطبية

التواصل