DEMANDE DE SOUTIEN

Je consens à ce que Coeurs à nu collecte et utilise mes renseignements personnels afin de me fournir des services adaptés, et j'accepte d'être contacté après avoir rempli ce formulaire.

Prénom

Je suis tombé sur votre site web par hasard

Si tu résides au Québec (Canada), as-tu recours à l'un des services suivant?

Assurances privées (couvrant les services de sexologie*)

PAE (Programme d'aide aux employés) gouvernemental

IVAC (Indemnisation pour les victimes d'acte criminel), en lien avec le motif de consultation

Écart de désir/libido au sein de mon couple

Difficulté liée au plaisir ou à la réponse sexuelle (excitation, érection, éjaculation, orgasme)

Adaptation de la sexualité en contexte de grossesse / post-partum / parentalité

Questionnements liés aux fantasmes / préférences / orientation sexuelle

Difficultés relationnelles (communication, connexion)

Programme intensif pour couple entourant l'écart de libido (Desire Reset)

Le Club Extase (Accompagnement annuel signature par Emmanuelle Blouin : Retrouver le désir par la connexion à toi-même, à ton corps, et à l'autre)

Séance privée individuelle ou de couple avec Emmanuelle (200$/séance)

Référence vers sexologue ou thérapeute pour suivi de couple (150$/séance)

Référence vers sexologue ou thérapeute pour suivi individuel (130$/séance)

Je ne sais pas encore - J'aimerais en discuter pour être orienté vers la meilleure ressource pour moi

Avais-tu un intérêt envers l'un de nos services en particulier?

Ma situation financière et précaire et je n'ai pas les moyens pour un service privé actuellement

Quel est le budget que tu es en mesure de prioriser pour cette problématique actuellement? (Cela peut inclut le montant couvert par tes assurances ou l'IVAC)

J'hésite entre les 2, j'aimerais être conseillé

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