Page 1 sur 1

FR — Nouveau mandat SEPA ou modification

Ce formulaire contient les données et la signature nécessaires à un mandat SEPA CORE récurrent pour la cotisation. Créancier : Syndicat Indépendant pour Cheminots (SIC), identifiant du créancier BE98ZZZ008D000000375, numéro de contrat SEPA 20130614084757294494. Le SIC contrôle la demande et attribue la référence unique du mandat. La domiciliation n’est pas activée automatiquement.

Nom

Prénom

Adresse e-mail

GSM ou numéro de téléphone

Numéro d'identification aux Chemins de fer belges

Titulaire du compte

Rue et numéro du titulaire du compte

Code postal du titulaire du compte

Commune du titulaire du compte

Pays du titulaire du compte

IBAN

BIC

Date de prise d’effet souhaitée du nouveau mandat

Catégorie de membre

Membre du personnel actif

Pensionné(e)

À vérifier

Demande de domiciliation SEPA

J’autorise le SIC à envoyer à ma banque des instructions récurrentes afin de débiter mon compte du montant de ma cotisation due. J’autorise ma banque à débiter mon compte conformément aux instructions du SIC.

Vous bénéficiez d’un droit au remboursement par votre banque selon les conditions définies dans votre convention avec celle-ci. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte.

Lieu de signature

Signature du demandeur

Signature

Date de signature

Découvrez comment le SIC traite les données personnelles : https://www.ovs-sic.be/fr/politique-confidentialite/

Politique de confidentialité lue

J’ai lu la politique de confidentialité du SIC et je comprends que mes données bancaires sont accessibles uniquement aux responsables financiers autorisés pour préparer et gérer la domiciliation.

Confirmation

Je déclare que les informations fournies sont exactes et que je suis autorisé(e) à utiliser ce compte.

Créancier : Syndicat Indépendant pour Cheminots (SIC), Place Marcel Broodthaers 8, 4e étage, 1060 Saint-Gilles. Identifiant du créancier : BE98ZZZ008D000000375. Numéro de contrat SEPA : 20130614084757294494. Type : SEPA CORE récurrent. La référence unique du mandat est attribuée par le SIC après contrôle interne.