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Rejoindre la liste d’attente pour un suivi (EMDR ou consultation classique)

L’EMDR est l’approche que j’utilise pour aider à traverser les chocs de vie (traumas, pertes, ruptures, relations toxiques…) et à réguler l’anxiété (stress, crises d’angoisse, ruminations, phobies…) ou les émotions trop envahissantes.
Selon votre demande et les disponibilités, je peux vous proposer un créneau en EMDR ou vous orienter vers ma collègue psychologue associée pour un suivi classique si vous souhaitez consulter rapidement.
Ce formulaire me permet de comprendre votre demande et de vous orienter au mieux.

Nom

Prénom

Adresse e-mail

Numéro de téléphone

Préférez-vous un suivi en :

Préférez-vous un suivi en :
A
B
C
D

Quel est le principal motif qui vous amène :

Quel est le principal motif qui vous amène :

Si "Autre", merci de préciser le motif :

Souhaitez-vous un accompagnement en EMDR ?

Souhaitez-vous un accompagnement en EMDR ?
A
B
C

Avez-vous déjà fait de l'EMDR?

Avez-vous déjà fait de l'EMDR?
A
B

Si oui, pour quel motif?

Quelles sont vos disponibilités? (plusieurs réponses possibles)

Quelles sont vos disponibilités? (plusieurs réponses possibles)

Si "Soir", à partir de quelle heure?

Si je n’ai pas de place, accepteriez-vous d’être orienté(e) vers ma collègue psychologue associée pour une consultation classique?

Si je n’ai pas de place, accepteriez-vous d’être orienté(e) vers ma collègue psychologue associée pour une consultation classique?
A
B
C

Comment avez-vous entendu parler de moi ?

Comment avez-vous entendu parler de moi ?

Souhaitez-vous ajouter un mot pour préciser votre demande?

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