Page 1 of 1
מבקשי טיפול ממבצע הקשב
פרטים איישים ליצירת קשר
*
*
*
*
באיזה קבוצת גיל אתם?
*
באיזה קבוצת גיל אתם?
3-8
9-13
14-17
18-30
30-50
50+
מגדר
מגדר
A
זכר
B
נקבה
C
אחר
מה שלומך? מה תרצו מהטיפול?
מהי רמת המצוקה שלי כרגע?
מהי רמת המצוקה שלי כרגע?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
אני כמעט בסדר
אני צריך עזרה מיידית
אשמח לקבל טיפול ממגדר מסוים
אשמח לקבל טיפול ממגדר מסוים
A
לא משנה לי
B
גבר
C
אישה
איך תרצו לקבל טיפול?
D
קבוצה
E
פרטני
F
זוגות
האם פתוח לקבלת לשיטות טיפול אחרות כמו טיפול באומנות?
האם פתוח לקבלת לשיטות טיפול אחרות כמו טיפול באומנות?
A
כן
B
לא
C
לא יודע.ת עדיין, אשמח להסבר מה זה
איפה נוח לי לקבל טיפול?
איפה נוח לי לקבל טיפול?
A
בזום
B
פרונטלי
שליחת טופס