Page 1 sur 1
Dossier de candidature - Certification du chien de médiation
Civilité
*
Nom d’usage
*
Nom de naissance
Prénom
*
Date de Naissance
*
Lieu de Naissance
*
Code postal (lieu de naissance)
*
Nationalité
*
Adresse (rue)
*
Code postal
*
Ville
*
Pays
*
Téléphone
*
E-mail
*
Nom du chien
*
Numéro d'identification du chien
*
Race du chien
*
Date de naissance du chien (JJ/MM/AAAA)
*
Mâle ou femelle
*
Stérilisation
*
Comment avez-vous eu connaissance de cette certification ?
*
Précisez
L'organisme de formation propose de faciliter l'accès aux personnes en situation
de handicap. A ce titre des modalités spécifiques peuvent être individualisées
après réception du dossier de candidature.
Pièces à fournir
Astuce : utilisez le site
iLovePDF
pour préparer vos documents en .pdf
CV à jour (.pdf)
*
Cliquez pour choisir un fichier ou faites-le glisser ici
Accepte les fichiers .pdf
Limite de taille : 10 Mo
Attestation ACACED (.pdf)
*
Cliquez pour choisir un fichier ou faites-le glisser ici
Accepte les fichiers .pdf
Limite de taille : 10 Mo
Papier d'identification du chien (.pdf)
*
Cliquez pour choisir un fichier ou faites-le glisser ici
Accepte les fichiers .pdf
Limite de taille : 10 Mo
Photo du chien de face (.jpg ou .pdf)
*
Cliquez pour choisir un fichier ou faites-le glisser ici
Accepte les fichiers .pdf, image
Limite de taille : 10 Mo
Attestation vétérinaire de bonne santé du chien (.pdf)
*
Cliquez pour choisir un fichier ou faites-le glisser ici
Accepte les fichiers .pdf
Limite de taille : 10 Mo
Vidéo de mise en situation de médiation canine
*
L'envoi de la vidéo se fait en cliquant sur un lien dans le mail d'accusé de réception du dossier de candidature.
Newsletter
Newsletter
Je souhaite recevoir les informations d’actualités d’Agatéa.
Untitled checkboxes field
J’atteste de la sincérité de tous les renseignements portés sur le présent document.
*
Nom prénom
*
Signature
*
Signature
Les informations renseignées sur ce dossier de candidature sont enregistrées dans un fichier informatisé par : AGATEA France dans le but
de recueillir ces informations : Elles sont conservées pendant 3 ans et sont destinées à AGATEA France . Conformément à la loi «RGPD »,
vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : candidature@agatea.org
Déposer le dossier de candidature