Form cover
Page 1 sur 2

Fiche de contact - Phase de test de l'application Eliott

Tout d’abord, nous vous remercions pour votre précieux temps consacré à ce questionnaire !
Pour valider votre inscription à la phase de test gratuite de l'application Eliott, nous avons besoin des quelques renseignements suivants :

Comment avez-vous connu Eliott ?

Comment avez-vous connu Eliott ?
A
B
C
D
E
F
G

Quel est votre âge ?

Quel est votre âge ?
A
B
C
D
E
F
G

Quel est votre nom de famille ?

Quel est votre prénom ?

Dans quelle ville habitez-vous ?

Quel est votre code postal ?

Quelle est votre adresse mail ?

Quel est votre numéro de téléphone ?

Combien d'enfants avez-vous en primaire ?

Combien d'enfants avez-vous en primaire ?

Combien d'enfants avez-vous au collège ?

Combien d'enfants avez-vous au collège ?

Combien d'enfants avez-vous au lycée ?

Combien d'enfants avez-vous au lycée ?