Page 1 of 2
نموذج قبول التنسيق الطبي
يرجى ملء نموذج القبول لبدء عملية التنسيق الخاصة بك.
ما هو اسمك الكامل؟
*
ما هو عنوان بريدك الإلكتروني؟
*
ما هي جنسيتك؟
*
ما هو عملك وما هو عنوان وظيفتك؟
*
قم بوصف الحالة الطبية التي تحتاج إلى مساعدة فيها بشكل موجز
*
قم بتحميل أحدث التقارير الطبية والصور
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
هل لديك تأمين صحي دولي؟
*
هل لديك تأمين صحي دولي؟
A
نعم لدي وثيقة التأمين الخاصة بي جاهزة للتحميل
B
لا
قدم النموذج
