Page 1 of 1

Anonymous Drug Complaint & Support Form (Students / PG Residents) | Udupi Police

1. What are you reporting? ನೀವು ಯಾವ ಮಾಹಿತಿ ನೀಡುತ್ತಿರುವಿರಿ? (You can select more than one) (Required)*

1. What are you reporting? (You can select more than one) (Required)*
A
B
C
D
E
F

2. Where is this Happening? ಇದು ಎಲ್ಲಿ ನಡೆಯುತ್ತಿದೆ? (You can select more than one) (Required)

2. Where is this Happening? ಇದು ಎಲ್ಲಿ ನಡೆಯುತ್ತಿದೆ? (You can select more than one) (Required)
A
B
C
D

3. What is the name of the College/PG etc.? ಕಾಲೇಜು/ಪಿಜಿ ಇತ್ಯಾದಿಗಳ ಹೆಸರೇನು?(Required) Please give name of the institution [ ದಯವಿಟ್ಟು ಸಂಸ್ಥೆಯ ಹೆಸರನ್ನು ನೀಡಿ]

4. What is happening ? ಏನು ನಡೆಯುತ್ತಿದೆ? (Required) Please provide a description of the activity you want to report [ದಯವಿಟ್ಟು ನೀವು ನೀಡುವ ಮಾಹಿತಿಯ ವಿವರಣೆಯನ್ನು ಒದಗಿಸಿ]

5. How often does this happen? ಇದು ಎಷ್ಟು ಬಾರಿ ಸಂಭವಿಸುತ್ತದೆ? (You can select more than one) (Required)

5. How often does this happen? ಇದು ಎಷ್ಟು ಬಾರಿ ಸಂಭವಿಸುತ್ತದೆ? (You can select more than one) (Required)
A
B
C
D

6. Would you like to name or describe any person involved in selling or distributing drugs? (Optional) ಮಾದಕ ದ್ರವ್ಯಗಳ ಮಾರಾಟ ಅಥವಾ ವಿತರಣೆಯಲ್ಲಿ ತೊಡಗಿರುವ ಯಾವುದೇ ವ್ಯಕ್ತಿಯ ಹೆಸರನ್ನು ಅಥವಾ ವಿವರಣೆಯನ್ನು ನೀಡಲು ನೀವು ಬಯಸುವಿರಾ?(ಕಡ್ಡಾಯವಲ್ಲ) 

7. Do you think they are part of a larger group or network? (Optional) ಅವರು ದೊಡ್ಡ ಗುಂಪು ಅಥವಾ ಜಾಲದ ಭಾಗವೆಂದು ನೀವು ಭಾವಿಸುತ್ತೀರಾ? (ಕಡ್ಡಾಯವಲ್ಲ)

7. Do you think they are part of a larger group or network? (Optional) ಅವರು ದೊಡ್ಡ ಗುಂಪು ಅಥವಾ ಜಾಲದ ಭಾಗವೆಂದು ನೀವು ಭಾವಿಸುತ್ತೀರಾ? (ಕಡ್ಡಾಯವಲ್ಲ)
A
B
C

8. What kind of substances are involved (if you know or suspect)? (Required) ಯಾವ ರೀತಿಯ ವಸ್ತುಗಳು ಒಳಗೊಂಡಿವೆ (ನಿಮಗೆ ತಿಳಿದಿದ್ದರೆ ಅಥವಾ ಅನುಮಾನವಿದ್ದರೆ)?(ಕಡ್ಡಾಯವಲ್ಲ)

8. What kind of substances are involved (if you know or suspect)? (Required) ಯಾವ ರೀತಿಯ ವಸ್ತುಗಳು ಒಳಗೊಂಡಿವೆ (ನಿಮಗೆ ತಿಳಿದಿದ್ದರೆ ಅಥವಾ ಅನುಮಾನವಿದ್ದರೆ)?(ಕಡ್ಡಾಯವಲ್ಲ)
A
B
C
D
E
F
G

9. Would you like to refer anyone for counselling or support?(Optional) ನೀವು ಯಾರನ್ನಾದರೂ ಸಮಾಲೋಚನೆ ಅಥವಾ ಬೆಂಬಲಕ್ಕಾಗಿ ಉಲ್ಲೇಖಿಸಲು ಬಯಸುವಿರಾ?(ಕಡ್ಡಾಯವಲ್ಲ)

9. Would you like to refer anyone for counselling or support?(Optional) ನೀವು ಯಾರನ್ನಾದರೂ ಸಮಾಲೋಚನೆ ಅಥವಾ ಬೆಂಬಲಕ್ಕಾಗಿ ಉಲ್ಲೇಖಿಸಲು ಬಯಸುವಿರಾ?(ಕಡ್ಡಾಯವಲ್ಲ)
A
B
C
D

10. Would you like to share the names or details of any friends, classmates, or peers who you believe are struggling with drug use or showing signs of addiction?(Optional)
ಮಾದಕ ದ್ರವ್ಯ ಸೇವನೆಯಿಂದ ಬಳಲುತ್ತಿರುವ ಅಥವಾ ವ್ಯಸನದ ಲಕ್ಷಣಗಳನ್ನು ತೋರಿಸುತ್ತಿರುವ ನಿಮ್ಮ ಸ್ನೇಹಿತರು, ಸಹಪಾಠಿಗಳು ಅಥವಾ ಗೆಳೆಯರ ಹೆಸರುಗಳು ಅಥವಾ ವಿವರಗಳನ್ನು ಹಂಚಿಕೊಳ್ಳಲು ನೀವು ಬಯಸುವಿರಾ? (ಕಡ್ಡಾಯವಲ್ಲ)

11.
Is the person willing to get help (if you know)?
(Optional)
ಆ ವ್ಯಕ್ತಿಯು ಸಹಾಯ ಪಡೆಯಲು ಸಿದ್ಧರಿದ್ದಾರೆಯೇ (ನಿಮಗೆ ತಿಳಿದಿದ್ದರೆ)? (ಕಡ್ಡಾಯವಲ್ಲ)

11. Is the person willing to get help (if you know)?(Optional) ಆ ವ್ಯಕ್ತಿಯು ಸಹಾಯ ಪಡೆಯಲು ಸಿದ್ಧರಿದ್ದಾರೆಯೇ (ನಿಮಗೆ ತಿಳಿದಿದ್ದರೆ)? (ಕಡ್ಡಾಯವಲ್ಲ)
A
B
C
D

12. Why are you reporting this? (Optional) ನೀವು ಇದನ್ನು ಏಕೆ ವರದಿ ಮಾಡುತ್ತಿದ್ದೀರಿ?(ಕಡ್ಡಾಯವಲ್ಲ)

12. Why are you reporting this? (Optional) ನೀವು ಇದನ್ನು ಏಕೆ ವರದಿ ಮಾಡುತ್ತಿದ್ದೀರಿ?(ಕಡ್ಡಾಯವಲ್ಲ)
A
B
C
D

13. Do you want police action or just counselling help? (Optional) ನಿಮಗೆ ಪೊಲೀಸ್ ಕ್ರಮ ಬೇಕೇ ಅಥವಾ ಕೇವಲ ಕೌನ್ಸೆಲಿಂಗ್ ಸಹಾಯ ಬೇಕೇ?(ಕಡ್ಡಾಯವಲ್ಲ)

13. Do you want police action or just counselling help? (Optional) ನಿಮಗೆ ಪೊಲೀಸ್ ಕ್ರಮ ಬೇಕೇ ಅಥವಾ ಕೇವಲ ಕೌನ್ಸೆಲಿಂಗ್ ಸಹಾಯ ಬೇಕೇ?(ಕಡ್ಡಾಯವಲ್ಲ)
A
B
C
D

14. Do you have any photos/videos/screenshots to upload? (Optional)  ಅಪ್‌ಲೋಡ್ ಮಾಡಲು ನಿಮ್ಮ ಬಳಿ ಯಾವುದೇ ಫೋಟೋಗಳು/ವೀಡಿಯೊಗಳು/ಸ್ಕ್ರೀನ್‌ಶಾಟ್‌ಗಳು ಇವೆಯೇ?(ಕಡ್ಡಾಯವಲ್ಲ)

15. Would you like to be contacted back ?(Optional) (Please share your name and contact number, it would be kept confidential)? ನಿಮ್ಮನ್ನು ಮರಳಿ ಸಂಪರ್ಕಿಸಲು ಬಯಸುವಿರಾ? (ಕಡ್ಡಾಯವಲ್ಲ) (ದಯವಿಟ್ಟು ನಿಮ್ಮ ಹೆಸರು ಮತ್ತು ಸಂಪರ್ಕ ಸಂಖ್ಯೆಯನ್ನು ಹಂಚಿಕೊಳ್ಳಿ, ಅದನ್ನು ಗೌಪ್ಯವಾಗಿಡಲಾಗುತ್ತದೆ)?

Name

Mobile Number