Form cover
Strona 1 z 2

Formularz pacjenta do konsultacji dietetycznej

Witaj!
Zanim zaczniesz wypełniać formularz:

1) Bądź szczera/szczery wobec siebie, nie analizuj zbyt długo.

2) Zaznacz odpowiedzi które są prawdziwe, które wyrażają jak w rzeczywistości myślisz i czujesz, a nie jak byś chciał/a by było.

PODSTAWOWE DANE

Twoje imię i nazwisko

Podaj proszę swój email

PAMIĘTAJ:
Bez Twojego poprawnego emaila nie mam jak się z Tobą skontaktować.

Podaj płeć?

Podaj płeć?
A
B

Twój numer telefonu:

Z jakiego county jesteś?

Twoja data urodzenia:

Twój wzrost:

Twoja obecna masa ciała:

Jakie chcesz wprowadzić zmiany w swoim życiu?

Jakie chcesz wprowadzić zmiany w swoim życiu?

Jaka jest Twoja oczekiwana masa ciała?

Napisz proszę ile chcesz ważyć.

Z jakiego źródła dowiedziałaś/łeś się o mnie?

Z jakiego źródła dowiedziałaś/łeś się o mnie?
A
B
C
D
E
F

Jakie masz oczekiwania wobec naszej współpracy?*

Z czym masz największy problem?

Skąd czerpiesz informacje o odchudzaniu, dietach itp

TRYB ŻYCIA I AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

O której wstajesz, a o której zazwyczaj idziesz spać w dni pracujące?

O której wstajesz, a o której zazwyczaj idziesz spać w dni wolne od pracy?

Jak wygląda Twój przeciętny dzień?

Jaką pracę wykonujesz?

Jaki jest to rodzaj pracy?

Jaki jest to rodzaj pracy?
A
B
C
D

Czy prowadzisz jakąś aktywność fizyczną?

Opisz jaki sport/ćwiczenia wykonujesz, ile trwają i ile razy w tygodniu (i zazwyczaj o której godzinie)

Ile kroków ŚREDNIO wykonujesz w ciągu dnia?

Ile kroków ŚREDNIO wykonujesz w ciągu dnia?
A

Czym liczysz ilość swoich kroków?

Czym liczysz ilość swoich kroków?

Czy w ciągu dnia często dopada Cię senność, zmęczenie?

Czy po przebudzeniu czujesz się niewyspana/niewyspany? Czy chodzisz na drzemki w ciągu dnia? Czy w ciągu dnia czujesz, że jesteś zmęczona/zmęczony?

STAN ZDROWIA

Czy masz zdiagnozowane choroby?

Czy masz zdiagnozowane choroby?
A
B

Czy przyjmujesz suplementy? (Jeśli tak napisz proszę jakie)

Czy palisz papierosy?

Czy palisz papierosy?
A
B

Jaki jest stan Twojej skóry, włosów i paznokci?

Opisz stan swojej skóry, włosów i paznokci (np. łamliwe paznokcie, wypadające włosy)

Jak często się przeziębiasz? Jak oceniasz swoją odporność?

UKŁAD TRAWIENNY

Czy masz jakieś nietolerancje lub alergie pokarmowe?

Czy masz jakieś nietolerancje lub alergie pokarmowe?
A
B

Czy masz problemy trawienne?

np. zgaga/zatwardzenie/ biegunka/ bóle brzucha/ wzdęcia
Czy masz problemy trawienne?
A
B

Jak często się wypróżniasz?

Czy odczuwasz ból przy wypróżnianiu?

Czy odczuwasz ból przy wypróżnianiu?
A
B

SPOSÓB ODŻYWIANIA

Ile posiłków dziennie spożywasz?

Z jakich sklepów najczęściej korzystasz kupując swoje produkty?

Z jakich sklepów najczęściej korzystasz kupując swoje produkty?

O której zazwyczaj spożywasz swoje posiłki?

Czy często jesteś głodny/a ?

Czy często jesteś głodny/a ?
A
B

Czy zdarza Ci się podjadać?

Czy zdarza Ci się podjadać?
A
B

Jak często jesz coś na mieście/ bierzesz na wynos?

Co zazwyczaj wtedy wybierasz?

Czy pijesz kawę?

Czy pijesz kawę?
A
B

Czy pijesz herbatę?

Czy pijesz herbatę?
A
B

Co najbardziej lubisz pić?

Co najbardziej lubisz pić?

Czy spożywasz alkohol?

Czy spożywasz alkohol?
A
B

Jakich tłuszczów używasz w kuchni?

Jaki jesz chleb?

Czy spożywasz mięso?

Czy spożywasz mięso?
A
B

Jak często jesz ryby?

Jak często jesz ryby?
A
B
C
D

Jakie świeże ryby spożywasz?

Jakie świeże ryby spożywasz?

Czy lubisz ryby w puszce?

Czy lubisz ryby w puszce?

Czy spożywasz owoce morza?

Czy spożywasz owoce morza?
A
B

Jak często jesz słodycze?

Jak często jesz słodycze?
A
B
C
D
E

Po co najczęściej sięgasz?

Jak często jesz słone przekąski?

Jak często jesz słone przekąski?
A
B
C
D
E

Po co najczęściej sięgasz?

Jak często jesz warzywa ?

Jak często jesz warzywa ?
A
B
C
D

Do czego używasz warzyw?

Jakich warzyw używasz najczęściej?

Jak często jesz owoce?

Czy używasz gotowe produkty?

Czy używasz gotowe produkty?

Jakie produkty/ potrawy lubisz najbardziej?

Których produktów/ potraw nie lubisz?

Czy byłaś/byłeś kiedyś na diecie?

Czy byłaś/byłeś kiedyś na diecie?
A
B

Czy jest coś czego obawiasz się z nadchodzącymi zmianami żywieniowymi?

Jeśli masz aktualne wyniki badań krwi możesz dołączyć je tutaj

Zgadzam się na otrzymywanie na mój adres e-mail co jakiś czas newslettera od Marta Holewa dietetyk (zero spamu - tylko wartościowe treści)

Zgadzam się na otrzymywanie na mój adres e-mail co jakiś czas newslettera od Marta Holewa dietetyk (zero spamu - tylko wartościowe treści)
A
B

Czy chcesz wykupić indywidualną konsultację online teraz?:

✔ 1 godzina konsultacji online
✔ Pełna analiza formularza oraz dodatkowo dzienniczka żywieniowego
 ✔ Omówienie chorób i problemów wynikających z formularzy
 ✔ Ustalenie ilości i godzin posiłków
 ✔ Ustalenie kaloryczności
 ✔ Ustalenie nawodnienia
 ✔ Ustalenie celów dietetycznych
Czy chcesz wykupić indywidualną konsultację online teraz?:
A
B