Form cover
Page 1 of 2

Depression Anxiety Stress Scale - Short Form (DASS-21)

Instruksi:

1. Bacalah setiap pernyataan dan pilih opsi pilihan yang paling sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu selama satu minggu terakhir.
2. Tidak ada jawaban benar atau salah. Jangan menghabiskan terlalu banyak waktu pada satu pernyataan.
3. Durasi pengerjaan kurang lebih 5 menit.
4. Screening Mandiri ini hanya untuk melihat adanya kecenderungan kondisi mengarah pada depresi, cemas dan stres. Serta, TIDAK berfungsi sebagai judgment/ penarikan kesimpulan diagnosis klinis.
5. Mohon memanfaatkan informasi Screening Mandiri ini dengan bijak.
Selamat mengerjakan!

Nama

A

Usia

Tulis angka saja

Jenis Kelamin

A
B

1. Saya merasa sulit untuk menenangkan diri

A
B
C
D

2. Saya menyadari mulut saya terasa kering

A
B
C
D

3. Saya merasa tidak bisa merasakan perasaan positif sama sekali

A
B
C
D

4. Saya mengalami kesulitan bernapas (misalnya, napas terlalu cepat, sesak napas tanpa aktivitas fisik)

A
B
C
D

5. Saya merasa sulit untuk berinisiatif melakukan sesuatu

A
B
C
D

6. Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap situasi

A
B
C
D

7. Saya mengalami gemetar (misalnya, di tangan)

A
B
C
D

8. Saya merasa menggunakan banyak energi karena gugup

A
B
C
D

9. Saya khawatir terhadap situasi di mana saya mungkin panik dan mempermalukan diri sendiri

A
B
C
D

10. Saya merasa tidak memiliki sesuatu yang bisa saya nantikan

A
B
C
D

11. Saya merasa gelisah

A
B
C
D

12. Saya merasa sulit untuk rileks

A
B
C
D

13. Saya merasa sedih dan murung

A
B
C
D

14. Saya tidak toleran terhadap hal-hal yang menghalangi saya menyelesaikan sesuatu

A
B
C
D

15. Saya merasa hampir panik

A
B
C
D

16. Saya tidak mampu merasa antusias terhadap apa pun

A
B
C
D

17. Saya merasa tidak berharga sebagai pribadi

A
B
C
D

18. Saya merasa mudah tersinggung

A
B
C
D

19. Saya menyadari detak jantung saya walau tanpa aktivitas fisik (misalnya, jantung berdetak lebih cepat atau seperti berhenti sesaat)

A
B
C
D

20. Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas

A
B
C
D

21. Saya merasa hidup ini tidak ada artinya

A
B
C
D