Page 1 of 1

Formulir Kriteria Pasien Masuk-Keluar Perinatologi (CM

Nama Pasien
Tanggal Lahir
No. RM
DPJP
Ruangan
Dx Medis
Tanggal Surat
Dokter Pengirim

Pilih Kriteria

Pilih Ruangan Perinatologi

Kriteria Masuk Perinatologi

Kriteria Masuk Perinatologi

Kriteria Masuk NICU

Kriteria Masuk NICU

Kriteria Masuk PICU

Kriteria Masuk PICU

Kriteria Keluar Perinatologi/PICU/NICU

Kriteria Keluar Perinatologi/PICU/NICU

TTD Dokter/DPJP Pengirim

Dokter/DPJP Pengirim