Page 1 of 1
Formulir Kriteria Pasien Masuk-Keluar Perinatologi (CM
Nama Pasien
*
Tanggal Lahir
*
No. RM
*
DPJP
*
Ruangan
*
Dx Medis
*
Tanggal Surat
*
Dokter Pengirim
*
Pilih Kriteria
*
Pilih Ruangan Perinatologi
*
Kriteria Masuk Perinatologi
*
Kriteria Masuk Perinatologi
Kriteria Masuk NICU
*
Kriteria Masuk NICU
Kriteria Masuk PICU
*
Kriteria Masuk PICU
Kriteria Keluar Perinatologi/PICU/NICU
*
Kriteria Keluar Perinatologi/PICU/NICU
TTD Dokter/DPJP Pengirim
*
Dokter/DPJP Pengirim
Submit