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Inscription à l'auto-école ROCHE :

Remplissez ce formulaire pour nous fournir les informations nécessaires à l'inscription

- Intéressé(e) par une formation ?

Véhicule boite automatique

Véhicule boite manuelle

Autre

- Formation souhaitée

AUTO

2 ROUES

AUTRES

- Seriez-vous intéressé(e) par une option accélérée ?

Non (pour la conduite)

Oui (pour la conduite)

Non (pour le code)

Oui (pour le code)

- Vous disposez déjà d’un n° NEPH ?

(déjà inscrit(e) dans une auto-école ou déjà titulaire d'un permis)

Oui

Non

Si oui, déposez votre attestation d'inscription ANTS ici ou indiquez votre n° NEPH :

Limite de taille : 10 Mo

- Catégorie(s) de permis déjà obtenue(s)

A1 ou A2

- Avez-vous une expérience de conduite (déjà conduit en auto-école)

Oui

Non

- Agence souhaitée pour inscription

- Si agence ROCHE Givry souhaitée, choisissez parmi les points de rencontre ci-dessous (lors de vos leçons de conduite voiture uniquement)

Nous précisions que le temps de trajet entre notre agence et le point de rencontre choisi peut réduire votre temps de conduite sur la leçon

Place d'arme et des combattants à Givry (pharmacie)

Parking clinique à Dracy le Fort

Parking maison médicale à St Désert

- Si agence ROCHE Chagny souhaitée, choisissez parmi les points de rencontre ci-dessous (lors de vos leçons de conduite voiture uniquement)

Nous précisions que le temps de trajet entre notre agence et le point de rencontre choisi peut réduire votre temps de conduite sur la leçon

Parking place du Théâtre à Chagny

Gare de Chagny

Lycée agricole à Fontaines

A domicile dans un rayons de 5 kms autour de Chagny (Rully, Corpeau, Chaudenay...)

- Vos coordonnées (candidat)

- Si candidat mineur, indiquer un représentant légal obligatoirement

Pièce d'identité du candidat (en cours de validité)

Recto / verso (si passeport seulement le recto)

Limite de taille : 10 Mo

Permis de conduire actuel (scooter, moto, voiturette...)

Recto / verso

Limite de taille : 10 Mo

Résultat examen code de la route (si obtenu)

Limite de taille : 10 Mo

Avant de valider l'envoi, veuillez vous assurer que toutes les informations fournies ci-dessus sont exactes et ne comportent pas d'erreur de frappe, car elles conditionnent la suite du processus d'inscription. Nous vous remercions d'avoir complété ce formulaire. A très vite !