Le représentant légal est-il différent du plaignant ?
Référence complète de l'investissement et/ou de l'accord auquel la réclamation se rapporte (c'est-à-dire le numéro de référence de l'investissement, le nom du propriétaire du projet/de la société et/ou du crowdfunding, d'autres références des transactions pertinentes...) :
Résumé de l'objet de la réclamation (veuillez préciser l'objet de la réclamation) :
Veuillez fournir les documents étayant les faits mentionnés
Date des faits qui ont générés la réclamation :
Dommages, pertes ou préjudices causés (le cas échéant) :
Autres commentaires ou informations que vous souhaiteriez partager (le cas échéant) :
Documentation fournie (veuillez cocher la case appropriée) :
Autres documents à l'appui de la réclamation :
