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Liste d'attente - St-Sulpice Physio

Nom

Prénom

Téléphone

IMPORTANT : Merci d'indiquer votre numéro au format international : +33XXXXXXXXX (sans le 0 ni espace)

Email

Disponibilités (matin, midi, après-midi + jours)

Souhaitez-vous des soins à domicile ?

Oui

Non

Si oui, Adresse postale complète :

Les soins à domicile sont possibles uniquement pour les communes dont le code postal est 33330

Motif de consultation

Urgence = Post opératoire immédiat, pathologie traumatique : entorse, lésion musculaire, etc...

Pathologie rhumatismale = Lombalgie, cervicalgie, tendinopathie, etc...

Motif de consultation

Urgence

Pathologie rhumatismale

Pédiatrie

Rééducation périnéale

Kiné du sport

Maxillo-facial

Posturologie

Autres

Précisez l'articulation concernée + Activité sportive pratiquée (et club sportif)

RGPD / Consentement

J'accepte que mes données soient utilisées uniquement dans le cadre de la gestion de la liste d'attente du cabinet

Je comprends que cette inscription NE GARANTIT PAS L'OBTENTION D'UN RENDEZ-VOUS, et que je serai recontacté(e) uniquement si une place se libère.

Vos données seront conservées pendant 3 mois maximum, uniquement dans le cadre de la gestion de la liste d'attente. Vous pouvez à tout moment demander leur suppression par simple message.

Merci pour votre inscription. Nous vous recontacterons uniquement si un créneau correspondant à votre demande se libère. En attendant, inutile de relancer par message ou appel : chaque demande est traitée avec attention et par ordre de priorité.

IMPORTANT : Suivi de votre demande Pour garder votre place sur la liste d'attente, vous recevrez un SMS/Email une fois par mois afin de confirmer que vous êtes toujours en attente d'un rendez-vous.

Merci d'y répondre rapidement : Sans réponse sous 7 jours, votre inscription sera automatiquement supprimée.