Page 1 of 1

استمارة الابلاغ عن جودة الادوية لشركة الحياة لانتاج الادوية

اسم الشركة المصنعة

نوع الابلاغ

نوع الابلاغ
A
B
C
D

اسم المستحضر التجاري

اسم المادة الفعالة و قوتها

الشكل الدوائي

طريقة الاعطاء

اللغة المستخدمة على العبوة

دواعي الاستخدام

رقم الوجبة

تاريخ انتاج المستحضر

تاريخ إنتهاء المفعول

في اي محافظة تم العثور على المنتج

هل تسبب المستحضر في ظهور اي اعراض جانبية؟

هل تسبب المستحضر في ظهور اي اعراض جانبية؟
A
B

يرجى ارفاق صورة للمستحضر ان وجدت

هل يحمل المنتج ملصق التسعيرة؟

هل يحمل المنتج ملصق التسعيرة؟
A
B

اسم المبلغ اسم الشخص المبلغ للحالة

المهنة

موقع العمل

الايميل

الهاتف