Page 1 sur 2

Pour prendre Rendez-Vous, Répondez à ce questionnaire.

Entrez les informations suivantes.

*

*

*

*

*

*

*

Prenez vous des médicaments ?

*

Prenez vous des médicaments ?

A

Oui

B

Non

C

Oui (antidépresseurs)

Avez-vous des allergies ? Si oui lesquelles ?

*

Proposez 2-3 créneaux pour un éventuel rendez-vous.

*

Motif du rendez-vous.

*