Page 1 of 2

Permohonan Penerbitan Surat Izin Angkut Orang Sakit

TUJUAN KEBERANGKATAN

*

TANGGAL KEBERANGKATAN

*

PERKIRAAN JAM KEBERANGKATAN

*

NAMA PASIEN

*

JENIS KELAMIN

*

JENIS KELAMIN

Laki-Laki

Perempuan

ALAMAT

*

NOMOR KONTAK KELUARGA ATAU PENANGGUNGJAWAB

*

DIAGNOSIS

*

Apakah membutuhkan alat seperti Kursi Roda/Tandu/Kereta Dorong

*

Apakah membutuhkan alat seperti Kursi Roda/Tandu/Kereta Dorong

Tidak

Pintu

Tempat Duduk

Apakah memerlukan bantuan untuk makan, medikasi (termasuk pengoperasian alat medis) dan toilet saat perjalanan?

*

Apakah memerlukan bantuan untuk makan, medikasi (termasuk pengoperasian alat medis) dan toilet saat perjalanan?

Ya

Tidak

Tolong sebutkan alat medis yang terpakai oleh pasien (jika ada, boleh dipilih lebih dari 1 alat)

Infus

Ventilator

Oksigen

Syringe Pump

Kateter

NGT/OGT (selang makan)

Other

Apakah ada pendamping yang terlatih di bidang medis?

*

Apakah ada pendamping yang terlatih di bidang medis?

Ya

Tidak

Nama pendamping medis/paramedis

Kualifikasi pendamping medis/paramedis

Dokter

Perawat

Bidan

Nomor kontak pendamping medis/paramedis

Identitas pasien (KTP/Passport)

*

Size limit: 10 MB

Surat rujukan pasien/resume medis

*

Size limit: 10 MB

Identitas pendamping keluarga/medis (KTP/Passport)

*

Size limit: 10 MB

Kepentingan Bepergian

*

Kepentingan Bepergian

Pengobatan

Wisata

Bisnis

Pendidikan