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Inscription Gym Adaptée / saison 3 / MOBILGYM 2024/2025

Reprises des cours : semaine du 16 septembre 2024

Sexe

Sexe
A
B

Commune

Etes vous résident en EPHA/D ?

Etes vous résident en EPHA/D ?
A
B

Si oui, merci d'indiquer votre niveau de GIR

Si oui, merci d'indiquer votre niveau de GIR

Avez vous une pathologie type ALD (Affection de longue durée) ?

Dans le cas ou vous avez une pathologie, pensez-vous que celle-ci influe sur votre état ?

Symptômes Émotionnels et Mentaux

Symptômes Émotionnels et Mentaux

Symptômes Physiques

Symptômes Physiques

Conséquences Psychologiques

Conséquences Psychologiques

Conséquences Sociales et Économiques

Conséquences Sociales et Économiques

quels sont vos objectifs à travers la pratique d'une activité physique ? 2 choix maximum

Évaluation de l'état social

À quelle fréquence interagissez-vous avec des amis ou des membres de votre famille chaque semaine ?

1 représente "jamais" et 10 "très fréquemment".
À quelle fréquence interagissez-vous avec des amis ou des membres de votre famille chaque semaine ?

Comment évalueriez-vous votre sentiment d'inclusion dans votre communauté ?

1 signifie "aucun sentiment d'inclusion" et 10 "un fort sentiment d'inclusion".
Comment évalueriez-vous votre sentiment d'inclusion dans votre communauté ?

À quelle fréquence participez-vous à des activités de groupe ou communautaires ?

1 signifie "jamais" et 10 "très fréquemment".
À quelle fréquence participez-vous à des activités de groupe ou communautaires ?

Évaluation de l'état psychologique

Comment qualifieriez-vous votre niveau de stress général ?

1 représente "pas de stress du tout" et 10 "niveau de stress extrêmement élevé".
Comment qualifieriez-vous votre niveau de stress général ?

Au cours des dernières semaines, comment avez-vous ressenti votre humeur en général ?

1 signifie "excellente humeur" et 10 " très mauvais humeur".
Au cours des dernières semaines, comment avez-vous ressenti votre humeur en général ?

Comment évaluez-vous votre capacité à gérer les défis émotionnels quotidiens ?

1 signifie "gestion très efficace" et 10 "incapable de gérer".
Comment évaluez-vous votre capacité à gérer les défis émotionnels quotidiens ?

N'hésitez pas à nous informer de vos spécificités physiques ou de toute condition particulière afin que nous puissions nous adapter à vos besoins. Si vous vous avez des douleurs chronique hors ALD, merci de le présider ici.

Si vous avez déjà participé à nos cours lors de la saison précédente, nous aimerions connaître les progrès ou améliorations que vous avez ressentis. Merci de cocher toutes les améliorations qui s'appliquent à votre expérience :

Si vous avez déjà participé à nos cours lors de la saison précédente, nous aimerions connaître les progrès ou améliorations que vous avez ressentis. Merci de cocher toutes les améliorations qui s'appliquent à votre expérience :