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Inscription Gym Adaptée / saison 3 / MOBILGYM 2024/2025
Reprises des cours : semaine du 16 septembre 2024
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Sexe
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Sexe
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Homme
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Femme
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Commune
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Etes vous résident en EPHA/D ?
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Etes vous résident en EPHA/D ?
A
Oui
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Non
Si oui, merci d'indiquer votre niveau de GIR
Si oui, merci d'indiquer votre niveau de GIR
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Avez vous une pathologie type ALD (Affection de longue durée) ?
Dans le cas ou vous avez une pathologie, pensez-vous que celle-ci
influe sur votre état ?
Symptômes Émotionnels et Mentaux
Symptômes Émotionnels et Mentaux
Saut d'humeur
Dépression
Stress
Crises de larmes soudaines
Inquiétude, angoisse, panique
Pensées négatives
Ras-le-bol
Symptômes Physiques
Symptômes Physiques
Fatigue persistante
Douleur chronique
Diminution de la mobilité
Troubles du sommeil
Problèmes nutritionnels
Vulnérabilité aux infections
Altération des fonctions sensorielles
Conséquences Psychologiques
Conséquences Psychologiques
Changements dans l'identité personnelle et l'estime de soi
Perte de motivation
Difficulté à gérer les émotions
Sentiment de désespoir
Autre
Conséquences Sociales et Économiques
Conséquences Sociales et Économiques
Isolement social
Difficultés financières
Dépendance envers les autres
Impact sur la vie familiale
quels sont vos objectifs à travers la pratique d'une activité physique ? 2 choix maximum
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Évaluation de l'état social
À quelle fréquence interagissez-vous avec des amis ou des membres de votre famille chaque semaine ?
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1 représente "jamais" et 10 "très fréquemment".
À quelle fréquence interagissez-vous avec des amis ou des membres de votre famille chaque semaine ?
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Comment évalueriez-vous votre sentiment d'inclusion dans votre communauté ?
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1 signifie "aucun sentiment d'inclusion" et 10 "un fort sentiment d'inclusion".
Comment évalueriez-vous votre sentiment d'inclusion dans votre communauté ?
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À quelle fréquence participez-vous à des activités de groupe ou communautaires ?
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1 signifie "jamais" et 10 "très fréquemment".
À quelle fréquence participez-vous à des activités de groupe ou communautaires ?
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Évaluation de l'état psychologique
Comment qualifieriez-vous votre niveau de stress général ?
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1 représente "pas de stress du tout" et 10 "niveau de stress extrêmement élevé".
Comment qualifieriez-vous votre niveau de stress général ?
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Au cours des dernières semaines, comment avez-vous ressenti votre humeur en général ?
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1 signifie "
excellente
humeur" et 10 " très mauvais humeur".
Au cours des dernières semaines, comment avez-vous ressenti votre humeur en général ?
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Comment évaluez-vous votre capacité à gérer les défis émotionnels quotidiens ?
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1 signifie "
gestion très efficace
" et 10 "
incapable de gérer
".
Comment évaluez-vous votre capacité à gérer les défis émotionnels quotidiens ?
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N'hésitez pas à nous informer de vos spécificités physiques ou de toute condition particulière afin que nous puissions nous adapter à vos besoins. Si vous vous avez des douleurs chronique hors ALD, merci de le présider ici.
Si vous avez déjà participé à nos cours lors de la saison précédente, nous aimerions connaître les progrès ou améliorations que vous avez ressentis. Merci de cocher toutes les améliorations qui s'appliquent à votre expérience :
Si vous avez déjà participé à nos cours lors de la saison précédente, nous aimerions connaître les progrès ou améliorations que vous avez ressentis. Merci de cocher toutes les améliorations qui s'appliquent à votre expérience :
Amélioration de la forme physique générale
Augmentation de la force musculaire
Meilleure endurance cardiovasculaire
Réduction du stress et de l'anxiété
Amélioration de la souplesse
Meilleur équilibre et coordination
Renforcement de la confiance en soi
Perte de poids
Renforcement du lien social
Meilleur état mental
Amélioration de la concentration
Amélioration de la mémoire
Rencontre de nouvelles personnes
Compréhension approfondie de votre état de santé
Gestion améliorée du stress quotidien
Meilleure relaxation et gestion de l'anxiété
Développement de nouvelles compétences
Amélioration du bien-être général
Sensibilisation accrue à l'importance de la santé mentale
Capacité accrue à gérer les défis personnels
Autre
Envoyé