Form cover

Page 1 of 2

FORMULIR PERMOHONAN PENYELESAIAN SENGKETA INFORMASI

A. IDENTITAS PEMOHON

Nama

*

Alamat Lengkap

*

Kecamatan :

*

Kabupaten/Kota :

*

Provinsi :

*

Kode Pos :

*

Tempat

*

Tanggal Lahir

*

Pekerjaan

*

Agama

*

Kewarganegaraan

*

Nomor Kontak

Rumah

Kantor

HP

Email

*

Tanda Bukti Identitas :

*

B. IDENTITAS KUASA PEMOHON

*

Nama :

Alamat Lengkap

*

Kecamatan

*

Kabupaten/Kota

*

Provinsi

*

Kode Pos

*