Page 1 of 4
استمارة الابلاغ عن الاعراض الجانبية
المحافظة / المؤسسة
الاحرف الأولى من الاسم
اسم الشخص المبلغ
*
الجنس
*
الجنس
A
ذكر
B
انثى
الوزن
بكغم
تاريخ الميلاد
*
العمر وقت حدوث الأثر الجانبي
يرجى الاختيار وكتابة الرقم بالحقل ادناه
*
*
الدولة التي كنت تسكن فيها وقت حدوث الأثر الجانبي
Next