Form cover
Strona 1 z 1

Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego - wersja dla pracowników WSPR

Zgłoszenie dotyczy:

Zgłoszenie dotyczy:
A
B
C
D

Osoba zgłaszająca:

Osoba zgłaszająca:
A
B

Data i godzina zdarzenia:

Rodzaj miejsca zdarzenia

Rodzaj miejsca zdarzenia
A
B
C
D

Miejsce zdarzenia

Prosimy o opisanie miejsca zdarzenia w sposób, który umożliwi nam zidentyfikowanie, jakiej sytuacji zgłoszenie dotyczy. Jest to niezbędne, by móc dokonać analizy zdarzenia.

Kategoria zdarzenia niepożądanego:

Kategoria zdarzenia niepożądanego:
A
B
C
D

Opis zdarzenia:

Kto? Co? Jak? Jakie skutki?
Prosimy opisać przebieg zdarzenia niepożądanego, również niedoszłego (potencjalnego). Im dokładniejsze dane, tym wnikliwiej będziemy mogli je rozpatrzyć.