Form cover
Page 1 sur 1

Recueil des besoins pour une étude d'assurance emprunteur

En application à l'article relatif au code des assurances L521-4.

Votre nom ?

Votre prénom ?

Votre date de naissance ?

Votre lieu de naissance ?

Votre email ?

Votre numéro de téléphone ?

Votre situation familiale ?

A
B
C
D
E

Votre profession ?

Votre statut ?

A
B
C
D
E
F
G

Avez-vous fumé (y compris cigarettes électroniques) au cours des deux dernières années ?

A
B

Pratiquez-vous un sport à risque ?

A
B

Effectuez-vous plus de 20 000 km par an dans le cadre de votre profession hors trajets domicile-travail ?

A
B

Votre profession comporte-t-elle une composante de travail physique, manuel ou nécessitant l'usage d'instruments de précision ?

A
B

Vous conduit-elle à porter des charges lourdes (> 15 kg) ?

A
B

Travaillez-vous à une hauteur de plus de 3 mètres ?

A
B

Êtes-vous en déplacement à l'étranger plus de 60 jours /an ?

A
B

Êtes-vous amené à vous déplacer vers des pays à risque (déconseillés par le Ministère des Affaires Etrangères ?)

A
B

Etes-vous politiquement exposés ?

A
B

Êtes-vous proche d’une personne politiquement exposée ?

A
B

Le montant du(des) prêt(s) à assurer, additionné au capital restant dû d’autres éventuels prêts immobiliers en cours est-il égal ou
inférieur à 200 000€ ?

A
B

> Téléchargez ici votre offre de prêt ou transmettez la par email plus tard à chantalcrosnierassurance@gmail.com (non requis pour valider le formulaire).

> Téléchargez ici votre tableau d'amortissement ou transmettez le par email plus tard à chantalcrosnierassurance@gmail.com (non requis pour valider le formulaire).

Pièce d'identité

Document obligatoire : carte nationale d'identité, passeport ou titre de séjour en cours de validité. Requis pour le respect des obligations réglementaires (LCB-FT - Lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme).

Disponibilité pour être rappelé

Untitled checkboxes field

Lien vers le détail de la gestion et de la protection des données

Votre signature :

Signature
Les données personnelles recueillies par Chantal CROSNIER E.I. sont utilisées pour le traitement de votre demande d’étude de souscription à un contrat d’assurance et pour sa gestion commerciale. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'effacement et de portabilité de vos données. Vous pouvez également définir leur sort en cas de décès, vous opposer ou demander la limitation du traitement de vos données. Pour exercer vos droits, vous pouvez écrire à Chantal CROSNIER E.I. - 5, rue Hippolyte Pinson - 94340 Joinville le Pont ou par mail à chantalcrosnierassurance@gmail.com