Halaman 1 dari 1
Formulir Pendaftaran Penerima Subsidi BBM - Mitra Desa
NIK
*
Nama sesuai NIK
*
No HP (jika ada), angka 0 depan dihilangkan
Pekerjaan
*
Desa
*
Kecamatan
*
Kabupaten
*
Foto STNK untuk pengguna R2 / R4
Klik untuk memilih berkas atau seret ke sini
Batas ukuran: 10 Megabita
No Induk Berusaha (NIB) untuk UMKM
Nama Usaha untuk UMKM
Bidang Usaha untuk UMKM
Kebutuhan Pertalite liter/hari
*
Kirim
