Form cover
Page 1 of 1

LAPOR DIRI PPG GURU TERTENTU TAHAP 3 TAHUN 2025 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO

Nama Lengkap (Tanpa Gelar)


Alamat Lengkap Domisili





Data Orang Tua

Ayah

NIK
Nama

Ibu

NIK
Nama
Tanggal Lahir
Tanggal Lahir
Pendidikan
Pendidikan
Pekerjaan
Pekerjaan
Penghasilan
Penghasilan

Kelengkapan Berkas Lapor Diri

1. Unggah Pakta Integritas
2. Unggah Biodata Mahasiswa
3. Unggah Scan Ijazah S1/D IV yang dilegalisir (Scan asli ijazah S1/D IV atau scan fotocopy legalisir ijazah S1/D IV)
4. Unggah Scan Transkrip Nilai S1/D IV
5. Unggah Scan Kartu Identitas KTP/SIM
6. Unggah Scan Kartu Keluarga (KK)
7. Unggah Scan Surat Keterangan Sehat (dari fasilitas layanan kesehatan)
8. Unggah Scan SKCK Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian
9. Unggah Scan NPWP (bagi yang memiliki)
10. Unggah Scan Surat Bebas Narkotika, Psikotropika, dan Zat adiktif lainnya/NAPZA (dari Puskesmas/RSUD setempat/Kepolisian/BNN)
11. Unggah Surat Keterangan Izin Dari Kepala Sekolah
12. Unggah Pas Foto Berwarna dimensi 4 x 6 (Sesuai Ketentuan)
13. Bukti Keterangan Mengajar Mata Pelajaran Sesuai Bidang Study dari Kepala Sekolah (Wajib Mengunggah Bagi Yang Tidak Linear)