Encuesta Inicial- Alpha One

Formulario de ingreso para pacientes Alpha One. Completa cuidadosamente cada sección con tu información personal, médica y de estilo de vida. Todos los datos son confidenciales y serán utilizados únicamente para tu evaluación y seguimiento personalizado.

Teléfono de contacto

Ciudad y país de residencia

Nivel de actividad física laboral

Sección 2-Ficha Médica

¿Tienes diagnóstico médico actual?

Detalla el diagnóstico médico: (si respondió Sí)

¿Tomas medicamentos actualmente?

En caso afirmativo, indique cuáles y su dosis aproximada.

¿Tomas suplementos actualmente?

Especifique cuáles ((creatina, omega 3, multivitamínico, proteína, etc.)

¿Tienes alguna alergia o intolerancia alimentaria?

En caso afirmativo, descríbala

¿Has tenido alguna cirugía o intervención médica importante?

Si la respuesta es Sí, especifique cuál y cuándo

¿Tienes antecedentes de infertilidad, hipogonadismo o problemas hormonales?

Si es "Sí", explique brevemente

¿Has realizado antes ciclos hormonales o TRT (Terapia de Reemplazo de Testosterona)?

Si realizaste ciclos o TRT, ¿cuándo fue el último y qué protocolo utilizaste (dosis y duración)?

Antecedentes familiares relevantes (marcar los que correspondan)

¿Tienes antecedentes personales de enfermedades crónicas? (diabetes, hipertensión, hígado graso, dislipidemia, etc.)

SECCIÓN 3 – ESTILO DE VIDA Y HÁBITOS

¿Con qué frecuencia entrenas por semana?

Tipo de entrenamiento principal:

¿Cuántas horas duermes por noche en promedio?

¿Cómo describirías tu nivel actual de energía?

Nivel de libido actual

Estado de ánimo predominante

¿Consumes alcohol o tabaco?

SECCIÓN 4 – ALERGIAS E INTOLERANCIAS

¿Tienes alergias alimentarias o farmacológicas?

Especifique el tipo de alergia

¿Presentas intolerancias digestivas o malestares frecuentes (hinchazón, colon irritable, reflujo, etc.)?

SECCIÓN 5 – MEDICIONES INICIALES

Porcentaje de grasa corporal (si lo conoce)

Presión arterial (si dispone del dato)

SECCIÓN 8 – LABORATORIO BASE (BIOMARCADORES OBLIGATORIOS)

Adjunta tus resultados más recientes (máximo 60 días) o deja en blanco si aún no los ha realizado.

¿Cuentas con exámenes recientes de laboratorio?

Si "Sï". adjuntar archivo PDF o imagen

Lista de Biomarcadores solicitados:

Testosterona total y libre

SHBG

Estradiol (E2)

Prolactina

LH, FSH

TSH, T3, T4

Cortisol AM

Perfil hepático (GOT, GPT, GGT)

Perfil lipídico

Hemograma

PSA (en hombres 40+)

SECCIÓN FINAL – AUTORIZACIÓN Y CONFIDENCIALIDAD

Confirmo que la información proporcionada es veraz y que autorizo su uso únicamente con fines de evaluación y seguimiento médico en el programa Alpha One.