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Formulaire de consentement éclairé – Dermopigmentation réparatrice

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déclare avoir été informé(e) de manière claire, compréhensible et complète par le professionnel en charge de la dermopigmentation réparatrice (ci-après nommée « le praticien ») concernant la nature, les objectifs, les modalités, les bénéfices attendus et les risques liés à l’acte envisagé.

1. Définition de la dermopigmentation réparatrice

Il s’agit d’un acte esthétique à visée correctrice ou réparatrice, consistant à introduire des pigments dans la couche superficielle du derme à l’aide d’aiguilles stériles à usage unique. Cette technique est utilisée pour :

• Reconstituer l’aspect naturel d’une aréole mammaire (ex. : post-mastectomie),

• Camoufler une cicatrice,

• Atténuer des zones de dépigmentation (vitiligo, brûlures, etc.),

• Corriger une asymétrie post-chirurgicale.

2. Contre-indications connues (non exhaustives)

Je reconnais avoir été informé(e) que cet acte est contre-indiqué en cas de :

• Maladies auto-immunes non stabilisées,

• Traitement anticoagulant ou corticoïde en cours,

• Infections cutanées locales,

• Grossesse ou allaitement,

• Antécédents de chéloïdes ou mauvaise cicatrisation,

• Traitement en cours de radiothérapie ou chimiothérapie (sauf avis médical autorisant l’acte).

Je m’engage à informer le praticien de tout traitement, condition médicale ou affection actuelle ou passée pouvant interférer avec la dermopigmentation.

3. Précautions et protocoles:

Le protocole peut nécessiter plusieurs séances espacées de plusieurs semaines pour un résultat optimal et durable.

Je suis informé(e) que :

• Des rougeurs, œdèmes, légers saignements ou croûtes peuvent apparaître temporairement après l’acte.

• Le résultat final dépend de plusieurs facteurs : type de peau, métabolisme, exposition solaire, entretien post-soin, etc.

• Un éclaircissement ou changement de teinte peut survenir au fil du temps, nécessitant une retouche.

• Des photos peuvent être prises avant/après l’acte, uniquement à des fins de suivi professionnel ou avec mon accord explicite pour toute autre utilisation.

4. Risques et complications possibles

Je reconnais avoir été informé(e) que malgré toutes les précautions d’hygiène et de technique, certains risques peuvent survenir :

• Réactions allergiques aux pigments (même après un test de tolérance),

• Infections (en cas de non-respect des consignes post-soin),

• Inflammation, démangeaisons ou rejet du pigment,

• Résultat esthétique insatisfaisant malgré les précautions prises.

5. Engagements du praticien

Le praticien s’engage à :

• Utiliser du matériel stérile à usage unique (aiguilles, gants, protections),

• Travailler dans des conditions d’hygiène conformes à la législation en vigueur (article R1311-11 du Code de la santé publique),

• Respecter les règles de traçabilité des pigments et matériels utilisés,

• Fournir des consignes écrites de soins post-acte.

6. Consentement

Je déclare avoir :

• Reçu toutes les informations nécessaires et répondues à mes questions,

• Compris les objectifs, bénéfices, risques et limites de la dermopigmentation réparatrice,

• Été informé(e) que le résultat ne peut être garanti à 100 %,

• Eu la possibilité de réfléchir avant de donner mon accord,

• Lu, compris et accepté les conditions du présent consentement.

Je consens librement, sans contrainte ni pression, à la réalisation de cet acte.

Date

Signature