Page 1 of 1

Philly Community Wireless Internet Sign-Up Form

English: Are you interested in receiving free wifi access and contributing to Philly Community Wireless in North Philadelphia? Please fill out this sign-up form if you are interested and want to learn more. We will do our best to contact you soon! **Note that it may take several months to install wifi access for you and/or your neighbors.** For more information about our work, please visit our website: https://phillycommunitywireless.org. If you have further questions, email us at info@phillycommunitywireless.org.
Español: ¿Está interesado en recibir acceso wifi gratuito y contribuir a Philly Community Wireless en el norte de Filadelfia? Rellene este formulario de inscripción si está interesado y desea obtener más información. ¡Intentamos ponernos en contacto con usted lo antes posible! **Tenga en cuenta que la instalación del acceso wifi puede tardar varios meses.** Para obtener más información sobre nuestro trabajo, visite nuestro sitio web: https://phillycommunitywireless.org. Si tiene más preguntas, envíenos un correo electrónico a info@phillycommunitywireless.org.

First and Last Name / Nombre y Apellido

Physical Address / Domicilio

Zip Code

English: Please note that we currently install in the zip codes 19122, 19133, and 19134. However, we encourage anyone interested outside of these zip codes to still sign-up as we continue to expand and may be able to install in your area soon.
Español: Por favor tenga en cuenta que actualmente instalamos en los códigos postales 19122, 19133, y 19134. Sin embargo, sugerimos a todos los interesados fuera de estos códigos postales que se inscriban, que seguimos expandiéndonos y es posible que pronto podamos realizar instalaciones en su zona.

Are you an owner or renter of the property? / ¿Es usted propietario o arrendatario de la propiedad?

Are you an owner or renter of the property? / ¿Es usted propietario o arrendatario de la propiedad?
A
B
C

Is your property's roof accessible? / ¿Es accesible el tejado de su propiedad?

Is your property's roof accessible? / ¿Es accesible el tejado de su propiedad?
A
B
C

Preferred Language / Lengua preferida

How would you like us to contact you? / Método de contacto preferido

How would you like us to contact you? / Método de contacto preferido
A
B
C

Email Address / Correo electrónico

Phone Number / Número de teléfono

Are there children in your household? / ¿Hay niños en su hogar?

Are there children in your household? / ¿Hay niños en su hogar?
A
B

What is your age range? (optional) / ¿Cuál es su rango de edad? (opcional)

What is your age range? (optional) / ¿Cuál es su rango de edad? (opcional)
A
B
C
D
E
F
G

Please select your racial and ethic group(s), selecting all that apply (optional). / Seleccione tu(s) grupo(s) racial y étnico(s), seleccionando todos los que correspondan (opcional).

Please select your racial and ethic group(s), selecting all that apply (optional). / Seleccione tu(s) grupo(s) racial y étnico(s), seleccionando todos los que correspondan (opcional).

Business or Organization (optional) / Empresa u organización (opcional)

English: If applicable, what is the name of any businesses or community organizations located at this address?
Español: Si corresponde, ¿cuál es el nombre de cualquier empresa u organización comunitaria ubicada en esta dirección?

How do you currently access the internet at home? / ¿Cómo se accede actualmente a Internet en casa?

How do you currently access the internet at home? / ¿Cómo se accede actualmente a Internet en casa?
A
B
C
D
E
F
G

What is your primary purpose for using the internet? (optional) / ¿Cuál es su propósito principal para usar Internet? (opcional)

What is your primary purpose for using the internet? (optional) / ¿Cuál es su propósito principal para usar Internet? (opcional)
A
B
C
D
E
F
G

How did you hear about Philly Community Wireless? / ¿Cómo te enteraste de Philly Community Wireless?

How did you hear about Philly Community Wireless? / ¿Cómo te enteraste de Philly Community Wireless?
A
B
C
D
E
F

Thank you!

English: By submitting this form, we also add you to our quarterly newsletter and other relevant updates. If you'd rather not be included, please select "Do not send me emails."
Español: Al enviar este formulario, le incluiremos en nuestro boletín informativo trimestral y otras correos electrónicos relevantes. Si prefiere que no le incluyamos, por favor seleccione "No enviarme correos electrónicos".
Thank you!
We will do our best to contact you soon! Please note that it may take several months to install wifi access for you and/or your neighbors.
¡Intentamos ponernos en contacto con usted lo antes posible! Tenga en cuenta que la instalación del acceso wifi puede tardar varios meses.