Page 1 of 1

SURAT PERNYATAAN

PENDAFTARAN TES KOMPETENSI AKADEMIK (TKA)
Berdasarkan Permendikdasmen No. 9 Tahun 2025 tentang Tes Kemampuan Akademik, yang bertanda tangan di bawah ini saya:

NAMA (PAKAI HURUF BESAR)

TEMPAT, TANGGAL LAHIR (CONTOH: Tulungagung, 13 Januari 2006)

NISN

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

KONSENTRASI KEAHLIAN

SATUAN PENDIDIKAN/ SEKOLAH

SMK NEGERI 1 PAGERWOJO TULUNGAGUNG

NPSN SEKOLAH 20547845

KABUPATEN

TULUNGAGUNG

KEIIKUTSERTAAN TKA

Jika memilih mengikuti isilah data dibawah ini

Dengan ini menyatakan akan mengikuti Tes Kemampuan Akademik yang diselenggarakan oleh Kemdikdasmen dengan mata uji sebagai berikut:
1. Mata uji TKA Wajib kelas 12 SMK terdiri atas:
a. Bahasa Indonesia
b. Matematika
c. Bahasa Inggris
d. PKWU

2. Mata Pelajaran pilihan pada angka (1) sampai (18) merupakan mata pelajaran pilihan jenjang SMK. Peserta wajib memilih sebanyak 1 (satu) mata pelajaran pilihan:

2. Mata Pelajaran pilihan pada angka (1) sampai (18) merupakan mata pelajaran pilihan jenjang SMK. Peserta wajib memilih sebanyak 1 (satu) mata pelajaran pilihan:
Centang satu saja mata pelajaran pilihan yang akan diujikan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa unsur paksaan dari pihak manapun dan dapat saya pertanggungjawabkan serta saya akan mengikuti TKA dengan JUJUR dan penuh INTEGRITAS.
Tulungagung, 12 September 2025

Yang Membuat Pernyataan

Signature
*TTD di atas langsung ditandatangani dan tulis nama terang

Mengetahui Orang Tua/ Wali Murid

Signature
*TTD di atas langsung ditandatangani dan tulis nama terang