Form cover
Page 1 sur 2

Demande de prise de rdv pour bébé

Remplissez le formulaire ci-dessous puis cliquez sur le bouton en bas de page pour valider votre demande. Je vous recontacte sous 48h pour vous proposer un rdv.
Avant de continuer, merci de consulter mes Conditions Générales de Vente et ma Politique de Confidentialité.

Merci de bien vouloir remplir les champs ci-dessous pour votre demande de rdv

Vous souhaitez un rdv pour votre bébé qui est

Vous souhaitez un rdv pour votre bébé qui est

Votre nom et votre prénom

Votre adresse mail

Votre adresse postale

Ecrivez dans ce champs "Bon pour accord"

Signature

Signature

J'ai lu vos Conditions Générales de Vente et j'y adhère sans réserve

J'ai lu vos Conditions Générales de Vente et j'y adhère sans réserve
A

Afin de réaliser la prestation, je serai amenée à collecter et à traiter des données de santé vous concernant. Je m’engage à protéger vos données conformément à la réglementation. J'ai lu votre Politique de Confidentialité et j'accepte que vous conserviez mes données personnelles

Afin de réaliser la prestation, je serai amenée à collecter et à traiter des données de santé vous concernant. Je m’engage à protéger vos données conformément à la réglementation. J'ai lu votre Politique de Confidentialité et j'accepte que vous conserviez mes données personnelles
A

Je vous donne mon accord pour que vous traitiez mes données de santé

Je vous donne mon accord pour que vous traitiez mes données de santé
A