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DOSSIER D'INSCRIPTION - Côte d'Azur.
👋
Bienvenue dans la grande famille de la Capoeira !
Ce formulaire vous permettra :
- D'inscrire votre enfant ou vous-même à nos cours,
- De choisir la ville et le type d'abonnement,
- De régler votre cotisation en ligne (paiement comptant ou en 10x),
- De recevoir automatiquement votre reçu par email.
⚠️ Merci de remplir ce formulaire avec des informations exactes pour faciliter la gestion de votre dossier.
1. INFORMATION DE L'ÉLÈVE
Nom de l'élève
*
Prénom de l'élève
*
Surnom de l'élève
Date de Naissance
*
Âge de l'élève
*
Adresse complète de l'élève
*
Sexe
*
Téléphone
*
Email
*
L'élève a-t-il déjà pratiquer la capoeira dans notre association ?
*
A
oui
B
non
Parrainé par...
Comment avez vous connu notre école de capoeira ?
*
A
Facebook
B
Instagram
C
Tik Tok
D
Notre site internet
E
Affichage publicitaire en ville
F
Lors d'une démonstration
G
Une connaissance, un ami...
H
Je suis un ancien élève
Souhaitez-vous vous impliquer dans la vie de l’école et de l’association ?
(Plusieurs réponses possible)
Oui, je serais intéressé·e à donner un coup de main ponctuel (bénévolat pour des événements, démonstrations, etc.)
Oui, je voudrais m’impliquer de manière plus régulière dans l’organisation et le développement de l’association
Oui, je serais intéressé·e à rejoindre le bureau de l’association et à participer activement aux décisions et à la gestion du projet
Pas pour l’instant, mais peut-être plus tard
Non, je préfère simplement participer en tant qu’élève
2. INFORMATIONS DU RESPONSABLE
L'élève est-il mineur ?
*
A
Oui
B
Non
Nom du responsable
Prénom du responsable
Téléphone du responsable
Mail du responsable
3. VILLE D'ENTRAINEMENT
Dans quelle ville souhaitez-vous pratiquer ?
*
A
Nice Adulte Lundi Prépa Physique Capoeira
B
Nice Adulte Jeudi Capoeira
C
Nice Adulte Samedi Instrument
D
Nice Adulte Full Accès
E
Nice Kid Jeudi Capoeira
F
Nice kid Samedi Instrument
G
Nice Kid Full Accès
H
Grasse AdulteLundi Instrument
I
Grasse kid 8ans et + Lundi Instrument
J
Grasse Kid 3-5 ans Mercredi Capoeira
K
Grasse Kid 6-8 ans Mercredi Capoeira
L
Grasse Vendredi Prepa Physique Capoeira
M
Grasse Kid 3-5 ans Samedi Capoeira
N
Grasse Kid dès 6 ans Samedi Capoeira
O
Grasse Full Acces
P
Vence Mardi Instrument
Q
Vence Jeudi Prépa Physique Capoeira
R
Vence Samedi Capoeira
4. TYPE D'ABONNEMENT
Choisissez votre type d'abonnement :
*
A
300€/an → 1 cours par semaine
B
400€/an → Accès illimité à tous les cours
C
3e abonnement de la famille → 20€/an
D
Je parrain une personne en difficulté → 600€/an soit 200€/an après déduction d'impôts
5. MODE DE PAIEMENT
Choisissez votre mode de paiement :
*
A
Un cours par semaine: 300€/an en 1x
B
Un cours par semaine: 300€/an en 3x sans frais
C
Full accès: 400€/an en 1x
D
Full accès: 400€/an en 4x sans frais
E
Abonnement famille nombreuse: 20€/an en 1x
F
Parrainage 600€/an en 1x ou 12x
6. Santé (QS-SPORT)
« Ce questionnaire de santé permet de savoir si un certificat médical est nécessaire pour votre inscription. Répondez à chaque question par OUI ou par NON. » Attention: « Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du signataire. »
Durant les 12 derniers mois : un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?
*
A
oui
B
non
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
*
A
oui
B
non
Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
*
A
oui
B
non
Avez-vous eu une perte de connaissance ?
*
A
oui
B
non
Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?
*
A
oui
B
non
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
*
A
oui
B
non
Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?
*
A
oui
B
non
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
*
A
oui
B
non
Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
*
A
oui
B
non
Certificat médical
Cliquez pour choisir un fichier ou faites-le glisser ici
Attestation sur l'honneur QS-SPORT
*
"J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire de santé QS-SPORT ci-dessus"
Avant de valider ton inscription, merci de lire notre
règlement intérieur
.
7. CONSENTEMENTS
Veuillez cocher les cases suivantes pour valider votre inscription :
Untitled checkboxes field
J'autorise la prise de photos/vidéos lors des cours et événements pour la communication.
*
Untitled checkboxes field
Je consens à recevoir les communications par email (stages, événements, actualités).
*
Untitled checkboxes field
J’ai compris que l’option de paiement en 3 ou 4 fois correspond à un engagement pour l’année complète. Le montant total reste intégralement dû, même en cas d’arrêt de ma participation, et les prélèvements ne pourront pas être interrompus avant le règlement complet de la somme.
*
Untitled checkboxes field
J’ai compris et j’accepte qu’un uniforme officiel du club doit être acheté pour participer aux cours et activités, et que ce coût est à ma charge.
*
Envoyer
