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[Ecoute Active] Formulaire d'envoi pour analyse

Pièce jointe de l'entretien (audio d'abord puis vidéo si différente) si vos fichiers sont trop lourd > utiliser fromsmash.com mettre le lien dans le message

La personne interrogée

Classe d'âge

Coordonnées

Arrondissement

Localisation plus précise de l'entretien

Verbatim d'une phrase marquante

Qui a fait passer l'entretien ?

Une photo de l'interviewé.e

Autorisation de droit à l'image

Je soussigné.e
Conformément aux dispositions relatives au droit à l’image, j’autorise Paris Collectif, ses représentants et ses prestataires techniques à réaliser des prises de vue photographiques, des vidéos ou des captations numériques dans le contexte suivant :
Événement : Interview dans la rue
Les images pourront être exploitées et utilisées directement par la structure sous toute forme et tous supports, pour un territoire illimité, sans limitation de durée, intégralement ou par extraits et notamment : presse, livre, supports numérique, exposition, publicité, projection publique, concours, site internet, réseaux sociaux.

Le bénéficiaire de l’autorisation s’interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, et d’utiliser les photographies, vidéos ou captations numériques de la présente, dans tout support ou toute exploitation préjudiciable.

Je reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes.

Je garantis que ni moi, ni le cas échéant la personne que je représente, n’est lié par un contrat exclusif relatif à l’utilisation de mon image ou de mon nom.

Pour tout litige né de l’interprétation ou de l’exécution des présentes, il est fait attribution expresse de juridiction aux tribunaux français.
Fait à Paris , le
« Lu et approuvé »
Signature
Si vous ne pouvez pas mettre la pièce jointe au moment de l'entretien, vous pouvez remplir à nouveau le formulaire plus tard en ne mettant que le nom et le prénom de la personne et la pièce contenant l'entretien. Je retirerai les doublons après.

Si pas de pièce jointe, compte-rendu écrit de l'entretien ici