Page 1 of 2
Permohonan Penerbitan Surat Izin Angkut Orang Sakit
TUJUAN KEBERANGKATAN
*
TANGGAL KEBERANGKATAN
*
PERKIRAAN JAM KEBERANGKATAN
*
NAMA PASIEN
*
JENIS KELAMIN
*
Laki-Laki
Perempuan
ALAMAT
*
NOMOR KONTAK KELUARGA PENANGGUNGJAWAB
*
DIAGNOSIS
*
Apakah membutuhkan alat seperti Kursi Roda/Tandu/Kereta Dorong
*
Tidak
Pintu
Tempat Duduk
Apakah memerlukan bantuan untuk makan, medikasi (termasuk pengoperasian alat medis) dan toilet saat perjalanan?
*
Ya
Tidak
Tolong sebutkan alat medis yang terpakai oleh pasien (jika ada, boleh dipilih lebih dari 1 alat
Infus
Ventilator
Oksigen
Syringe Pump
Kateter
NGT/OGT (selang makan)
Lainnya
Apakah ada pendamping yang terlatih di bidang medis?
*
Ya
Tidak
Nama pendamping medis/paramedis
Kualifikasi pendamping medis/paramedis
Dokter
Perawat
Bidan
Nomor kontak pendamping medis/paramedis
Identitas pasien (KTP/Passport)
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Surat rujukan pasien/resume medis
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Identitas pendamping keluarga/medis (KTP/Passport)
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Kepentingan Bepergian
*
Pengobatan
Wisata
Bisnis
Pendidikan
Kirim
