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🏥 | 🚨 Formulaire de dispense d'adhésion à la mutuelle d’entreprise

📇 Nom

📇 Prénom

✨ Date de Naissance

📧 Adresse Mail

👔 Intitulé du poste

🚨 Motif de dispense :

NB: Un salarié ne peut pas refuser la mutuelle obligatoire de l’entreprise pour souscrire une mutuelle privée (sauf exception), mais il lui est possible de la compléter par une surcomplémentaire santé individuelle.

Je bénéficie déjà d’une couverture santé individuelle (⚠️ jusqu’à son échéance, ensuite adhésion obligatoire)

👉 Justificatif à fournir : attestation de l’assureur mentionnant la date d’échéance du contrat.

Déjà couvert(e) comme ayant droit (mutuelle obligatoire du conjoint, partenaire de PACS, concubin ou parent*)

👉 Justificatif à fournir : attestation de la mutuelle obligatoire indiquant le rattachement.

Je bénéficie de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS, ex-CMU-C) ou de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS)

👉 Justificatif à fournir : attestation en cours de validité délivrée par la CPAM.

Je suis salarié en CDD ou contrat de mission d’une durée inférieure à 3 mois

👉 Justificatif à fournir : attestation en cours de validité délivrée par la CPAM.

Je suis salarié en CDD ou contrat de mission de 3 mois à moins de 12 mois, et je demande la dispense (avec justificatif)

👉 Justificatif à fournir : copie du contrat de travail.

Je suis salarié en CDD ou contrat de mission de 12 mois ou plus, et je justifie d’une couverture individuelle par ailleurs

👉 Justificatif à fournir : copie du contrat de travail

Je suis apprenti ou salarié à temps très partiel, et la cotisation représenterait plus de 10 % de ma rémunération brute

👉 Justificatif à fournir : copie du contrat de travail

🗄️ Justificatif nécessaire :

Limite de taille : 10 Mo

📅 Signé le

🌇 Signé à (Ville)

🖊️ Signature

Signature