Form cover

Halaman 1 dari 1

Surat Ket. Pindah Domisili

Dokumen Yang Dipersiapkan:

1. FC KK dan KTP Pemohon 1 Lembar

2. FC KTP Saksi-Saksi 1 Lembar

3. Tanda Lunas PBB Berjalan

4. Surat Pernyataan Pindah Rumah Sewa-Kost DIketahui Kep.Lingkungan Bermaterai 10.000 apabila warga tersebut Menyewa atau Kost

5. Surat Pernyataan Pindah Kerja Diketahui Pimpinan (Jika Bekerja di Perusahaan atau Instansi)

Nama Lengkap

*

Tempat Lahir

*

Tanggal Lahir

*

Agama

*

Nomor Hp/WA Aktif

*

Pekerjaan

*

Tempat Tujuan Pindah

*

Kewarganegaraan

*

Alamat Lengkap

*

Tujuan Pembuatan Surat

*