Page 1 of 1
Form Rekredensialing TPMDG Tahun 2025
Identitas Pengisi Form Rekredensialing
Asal Instansi
*
Nama
*
Tanggal Pelaksanaan
*
Nama FKTP
*
A. Sumber Daya Manusia
1. Ketenagaan
Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan
*
Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan
Tidak ada
Ada
Terapis Gigi dan Mulut (yang mempunyai SIP di TPMDG)
*
Terapis Gigi dan Mulut (yang mempunyai SIP di TPMDG)
Tidak ada
Ada
Petugas Administrasi
*
Petugas Administrasi
Tidak ada
Ada
Keterangan tambahan mengenai Ketenagaan
2. Pelatihan Kompetensi
Tidak Ada
Ada
*
Sertifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi Dokter Gigi Indonesia)
Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya
Foto Sertifikat Pelatihan (jika ada)
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Keterangan tambahan mengenai Pelatihan Kompetensi
3. Pengalaman Praktik
Tidak Pernah
Pernah
*
Bekerja di Puskesmas
Bekerja di Rumah Sakit
Sebagai Dokter Perusahaan
Praktik Pribadi
Lain-lain
Masa kerja di Puskesmas (tahun ... s.d. tahun ....)
Masa kerja di Rumah Sakit (tahun ... s.d. tahun ....)
Masa kerja Sebagai Dokter Perusahaan (tahun ... s.d. tahun ...., nama perusahaan)
Masa kerja di Praktik Pribadi (tahun ... s.d. tahun ....)
Pengalaman Lain-lain
4. Pengalaman kerja sama dengan Asuransi Kesehatan
Untitled multiple choice field
A
Pernah
B
Tidak Pernah
Nama Asuransi Kesehatan dan Masa Kerja Sama
5. Penghargaan / Prestasi TPMDG/ Sertifikasi
Untitled multiple choice field
Tidak pernah
Pernah
Foto Penghargaan/Prestasi/Sertifikasi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Keterangan mengenai Penghargaan/Sertifikasi
B. Sarana dan Prasarana
1. Bangunan
Luas Bangunan (M2)
*
Luas Bangunan (M2)
≤ 25 meter2
26-50 meter2
> 50 meter2
Kepemilikan
*
Kepemilikan
Sewa/pinjam pakai
Hak milik
Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4
*
Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4
Tidak dilalui kendaraan roda 4
Dilalui kendaraan roda 4
Tempat Parkir
*
Tempat Parkir
Tidak ada
Kend. Roda 2
Kend. Roda 2 & Roda 4
Papan nama TPMDG
*
Papan nama TPMDG
Tidak ada
Ada
Foto Bangunan tampak depan, tempat parkir, papan nama
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
2. Ruangan Pendukung
Ruang Tunggu
*
Ruang Tunggu
Tidak Ada
Ada, Kapasitas < 10
Ada, Kapasitas ≥ 10 Orang
Foto Ruang Tunggu
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan)
*
Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan)
Tidak Ada
Ada
Foto Ruang Periksa
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan Perkantoran)
*
Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan Perkantoran)
Tidak ada
Ada merangkap fungsi
Ada masing2 fungsi
Foto Ruang Administrasi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Kamar Mandi/WC
*
Kamar Mandi/WC
Tidak ada
Ada
Foto Kamar Mandi/WC
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Keterangan tambahan mengenai ruangan
3. Perlengkapan ruang praktik
Tidak ada
Ada
*
Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair)
Meja Tulis dan kursi dokter
Alat Sterilisasi Basah atau Kering
Kompresor/Gas
Kursi konsultasi pasien
Lemari obat dan peralatan
Lemari untuk buku, blanko/formulir
Wastafel/tempat cuci tangan
Desinfektan
Bak sampah medis
Bak sampah non medis
Foto ruang praktik
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
4. Perlengkapan penunjang administrasi
Tidak ada
Ada
*
Kartu Rekam medis
Blanko resep
Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent)
Surat keterangan sakit
Foto Perlengkapan penunjang administrasi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Rekam Medis + Penilaian OHIS (minimal keterangan nilai OHIS)
*
Rekam Medis + Penilaian OHIS (minimal keterangan nilai OHIS)
A
Tidak ada
B
Ada tanpa OHIS
C
Ada dengan OHIS
Foto Rekam Medis
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
5. Perlengkapan penunjang umum
Tidak ada
Ada
*
Sistem Antrean Online terintegrasi dengan sistem BPJS Kesehatan
TV
Alat pemadam kebakaran update
Alat pemadam kebakaran belum update
Air minum untuk Pasien
AC
Alat validasi biometrik untuk pendaftaran pelayanan (Finger Print / Face Recognation)
Foto Perlengkapan penunjang umum
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
6. Sarana penanganan keluhan pasien
Tidak ada
Ada
*
Contact Person
Media penyampaian saran dan keluhan
Foto Sarana penanganan keluhan pasien
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
C. Sistem Informasi dan Komunikasi
Tidak ada
Ada
*
Komputer/Laptop/Notebook/Tab
Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat)
Alat Komunikasi (Telepon/HP)
Printer
Scanner (bisa menggunakan HP)
Elektronik rekam medis
D. Peralatan Medis, Obat-obatan, dan Perlengkapan Edukasi
1. Peralatan medis
Tidak ada
Ada
*
Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair)
Alat Sterilisasi Basah atau Kering
Lampu Praktik
High Speed Bor
Low Speed Bor
Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
Skaler Unit
Light Curing Unit
RO Viewer
Bein
Crayer
Nierbaken
Glass Slab/Glass Plate
Sendok Cetak
Foto
Peralatan medis
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
2. Bahan Medis Habis Pakai
Tidak ada
Ada
*
Glass Ionomer
Resin Composite
Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)
Kalsium Hidroxide
Chlor Ethyl
Lidocaine
Eugenol
Cavity Cleanser
Formokresol atau padanannya
Formaldehide atau padanannya
Dental Alginate
Antiseptic
Masker Medis & APD
Sarung Tangan Disposable
Spuit
Foto Bahan Medis Habis Pakai
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
3. Obat Emergency
*
Tidak ada
Ada
Antihistamin
Adrenalin
Foto Obat Emergency
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
4. Perlengkapan Edukasi
Tidak ada
Ada
*
Poster/Leaflet/Booklet/banner
Media Informasi Digital
Alat Peraga / Model
Soundsystem
Media Sosial
Foto Perlengkapan Edukasi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Nama Akun Media Sosial
E. Lingkup Pelayanan
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
Jam pelayanan
*
Jam pelayanan
< 6 jam
6 Jam
> 6 jam
Hari Pelayanan
*
Hari Pelayanan
< hari kerja
Sesuai hari kerja
Hari kerja & hari libur
Keterangan Jam dan Hari pelayanan
*
2. Pelayanan Obat (jejaring)
*
2. Pelayanan Obat (jejaring)
Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung
Layanan Obat Satu Lokasi/Gedung
Nama Apotek Jejaring
3. Promosi Kesehatan
*
3. Promosi Kesehatan
Tidak Ada
Ada
Bukti Promosi Kesehatan
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Keterangan Promosi Kesehatan
4. Rata-rata kunjungan pasien per hari
*
4. Rata-rata kunjungan pasien per hari
A
≤ 10 orang
B
11-20 orang
C
> 20 orang
5. Prothesa Gigi
*
5. Prothesa Gigi
Tidak Ada
Ada
Keterangan (bulan terakhir pengajuan klaim, rata-rata klaim per bulan)
F. Komitmen Mutu
1. Memenuhi Jam Praktek
*
1. Memenuhi Jam Praktek
Ya
Tidak
2. Tidak Pernah mendapatkan teguran tertulis (SP) selama periode kerja sama PKS terakhir
*
2. Tidak Pernah mendapatkan teguran tertulis (SP) selama periode kerja sama PKS terakhir
Mendapat Teguran Tertulis (SP)
Tidak Pernah Mendapat Teguran Tertulis (SP)
3. Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4,3 (bintang)
*
3. Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4,3 (bintang)
Rating faskes < 4,3 bintang
Rating faskes 4,3 - < 4,5 bintang
Rating faskes ≥ 4,5 bintang
Catatan yang harus dilengkapi kembali oleh FKTP
*
Tanda Tangan
*
Signature
Submit